偏心固視的檢查方法

偏心固視的檢查方法

視力疾病時(shí)，視力損害通常非常嚴(yán)重。大多數(shù)病變眼不能通過中心眼睛（中心凹面失去優(yōu)勢(shì)）而轉(zhuǎn)變?yōu)橹行陌纪庖晥D，并通過中心凹外視圖觀察外部目標(biāo)。據(jù)我們的統(tǒng)計(jì),偏心固視眼在器質(zhì)性視神經(jīng)疾患中所占比例很大,表1。視網(wǎng)膜黃斑部至周邊部視力漸減這一現(xiàn)象由punkinje于1825年首先報(bào)導(dǎo),其后許多學(xué)者對(duì)健康眼的中心外視力值進(jìn)行了測(cè)量,得出同樣結(jié)論。從圖2(擇自松崎浩等編輯的新實(shí)際眼科學(xué)),可以看出,中心凹的視力最好,占先天優(yōu)勢(shì),距中心凹越遠(yuǎn),視力越低,這與錐體細(xì)胞的分布關(guān)系密切。有關(guān)專家推薦要記牢兩個(gè)中心外視力,即距中心凹2°的視力為0.4,距中心凹5°的視力為0.1。中心固視是用黃斑中心凹注視,其視力當(dāng)為中心視力,偏心固視是用中心凹以外的視網(wǎng)膜注視,其視力當(dāng)為偏心視力或中心外視力。視力表測(cè)出的視力可能為中心視力,也可能為中心外視力,要分辨之則必須檢查患眼固視點(diǎn)的位置。一、星在實(shí)際視網(wǎng)膜下觀察固視點(diǎn)的檢查方法早在斜視弱視教科書上有詳細(xì)記載,檢查方法有很多,現(xiàn)僅就常用的幾種方法介紹如下:檢查時(shí)患眼要散瞳,在第1眼位、低照度下進(jìn)行,最好通過綠色滬光鏡片觀察,因此種鏡片能很好地觀察中心凹,并可降低亮度。令患者遮蓋健眼,用窺視鏡(檢眼鏡的小光斑也可)檢查患眼眼底,令被檢眼注視窺視鏡投射在黃斑附近的光亮中的黑星,根據(jù)黑星影象在視網(wǎng)膜上的位置來(lái)判斷固視性質(zhì)(中心固視或偏心固視),檢查時(shí)應(yīng)首先在患者健眼上進(jìn)行,使患者充分理解之后再查患眼。視網(wǎng)膜除形覺功能外,還有空間投射功能,中心凹是空間投射功能的定位中心,當(dāng)用窺視鏡檢查固視點(diǎn)時(shí)要用主動(dòng)和被動(dòng)兩種方法檢測(cè)視網(wǎng)膜的這些功能。把主動(dòng)法和被動(dòng)法結(jié)合起來(lái)施行可方便許多。令患者看窺視鏡投在黃斑附近的黑星,病人說看見了(此時(shí)并要留意病眼的移動(dòng)情況),再囑咐患者釘著看不許動(dòng),并問星在你的何方?檢者如確認(rèn)黑星在中心凹上,并且患者回答星在前方時(shí)則判為中心固視,如檢者確認(rèn)星不在中心凹上,而在中心凹外視網(wǎng)膜某處,并且患者回答星在前方時(shí)則判為偏心固視,又如檢者確認(rèn)星不在病眼的中心凹上,而在中心凹的鼻側(cè)視網(wǎng)膜(或者顳側(cè))某處,并且患者回答星在顳側(cè)(或鼻側(cè))則判為偏心視。偏心固視及偏心視時(shí)其中心凹失去優(yōu)勢(shì),故判斷時(shí)還須把窺視鏡的星恰好投射在病眼的中心凹上加以證實(shí)。有少數(shù)被檢眼實(shí)為中心固視,但檢查時(shí)其中心凹怎末也不移至黑星下面,對(duì)這樣被檢眼還須把星恰好投射在其中心凹上,問看見星沒有,再問星的位置在何方,如果回答看見了,并說星在前方,這時(shí)便可判為中心固視。過去看到有的文章把一些正常視力如1.0的被檢眼判為偏心固視,這可能是未作此進(jìn)一步檢查所致。角膜映光法是一種間接固視點(diǎn)檢查法,要領(lǐng)與檢查斜視角的遮蓋法大致相同,在暗室進(jìn)行,遮蓋健眼,把小電筒的光在患者對(duì)面投向病眼角膜,令病眼注視此光,如為中心固視則看到病眼縮瞳,角膜上的映光點(diǎn)映在瞳孔中心,眼球幾乎不動(dòng),并能準(zhǔn)確地隨移動(dòng)的電筒光作跟隨運(yùn)動(dòng)。如為中心固視不良,則瞳孔縮小不明顯,角膜上的映光點(diǎn)不在瞳孔中心,眼球有明顯的移動(dòng),當(dāng)檢者移動(dòng)電筒時(shí)眼球不能準(zhǔn)確地作跟隨運(yùn)動(dòng),角膜映光點(diǎn)的位置也有所變動(dòng)。檢者在觀察映光點(diǎn)在病眼瞳孔的位置同時(shí)還須令患者回答燈光從何方向來(lái),借以準(zhǔn)確判斷固視性質(zhì)。若患眼視力極差,可利用固視點(diǎn)與體位覺的聯(lián)系來(lái)使用角膜映光法:遮擋健眼,患者以自己的手指尖如食指尖抵在小電筒燈泡下壁,然后令患者注視自己的指尖,如患眼看不見,必須囑令努力視之,此時(shí)打開燈光,若燈光映在病眼瞳孔中心則為中心固視,如不在中心則為偏心固視(注意除外γ角大者)。偏心視是偏心固視的一種,其中心凹雖已失去優(yōu)勢(shì)地位,固視點(diǎn)已轉(zhuǎn)到視網(wǎng)膜占優(yōu)勢(shì)地位的他處,但其空間投射覺的局部定位機(jī)能仍留在中心凹上,視軸與主視方向仍保持一致,所以在檢查此種病眼眼底令患者看投射在黃斑附近的黑星時(shí),病眼的中心凹先移到黑星下面而后再移至偏心固視點(diǎn)上。黑星投射在偏心視的視網(wǎng)膜固視點(diǎn)上令患者回答星在何方時(shí),如固視點(diǎn)在中心凹的鼻側(cè),則必回答星在顳側(cè),固視點(diǎn)在顳側(cè)則必回答在鼻側(cè),此種固視其偏心固視點(diǎn)不穩(wěn)定。而偏心固視時(shí),則勿論固視點(diǎn)在中心凹的何方,必回答星在前方,其空間投射覺的定位中心已移到偏心固視點(diǎn),主視方向和視軸分離,而成為偏心固視的主視方向。偏心視的患者自己說用病眼看外界目標(biāo)時(shí),直接看不見(因有中心暗點(diǎn)),需看目標(biāo)上方、下方或側(cè)方才能看到(目標(biāo)),而偏心固視患者則無(wú)上述自覺,常以斜看當(dāng)正(看),此種固視其固視點(diǎn)穩(wěn)定。二、偏心固視的運(yùn)用分辨病眼固視性質(zhì)的好處在于可了解視神經(jīng)尤其乳頭黃斑纖維束病變的輕重、范圍、是否易治,更可對(duì)此類病眼的各種檢查提供準(zhǔn)確方法。視神經(jīng)疾患中偏心固視眼的視力多在0.4以下,中心固視眼比偏心固視眼病輕易治,予后較好,偏心固視眼中偏心視比偏心固視病輕,易見療效。根據(jù)偏心固視點(diǎn)距中心凹的距離可以看出病變的范圍,距中心凹越遠(yuǎn)病變范圍越廣,說明受損范圍越大、程度越重,相反距離越近,則表示其損害范圍及程度越小越輕,在治療中可以看到固視點(diǎn)隨著病情好壞而移近或移遠(yuǎn)中心凹,視力上下波動(dòng)。視神經(jīng)疾患時(shí)作為視功能障礙除視力受損外,還有色覺障礙,其障礙程度與其說與視力有關(guān),莫如說與固視性質(zhì)的關(guān)系更大些,例如中心固視視力0.1的色覺障礙眼,要比偏心固視0.1視力的要輕得多。固視點(diǎn)的檢查對(duì)視神經(jīng)疾患的診斷也有幫助,偏心固視眼提示其病變的病灶不在脈絡(luò)膜、色素上皮,而在三個(gè)神經(jīng)單元視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)中,除視神經(jīng)疾患外,只有弱視、黃斑病,瞳孔移位等幾種少數(shù)疾病有偏心固視。球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮時(shí),有時(shí)眼底改變輕微,鑒別診斷困難,但在排除上記幾種少數(shù)疾患的情況下只偏心固視便可先考慮診斷。弱視有病史,黃斑病時(shí)黃斑部有改變,瞳孔偏位病狀明顯,這三者是不難排除的。瞳孔偏位眼例如外傷性瞳孔偏位,散瞳前為偏心固視,散瞳后只要露出瞳孔中心,便顯中心固視,眼底如無(wú)其他病變,視力也提高。又如Stargardt一黃斑變性多為偏心固視,“中漿”則為中心固視,兩者不難鑒別。黃斑孔為偏心固視,黃斑板層孔為中心固視兩者也不難鑒別。因利用偏心固視點(diǎn)可以大致推估病眼的視力,所以可診斷有些偽裝視力差的詐盲。例如病人自稱視力在0.1以下,而固視為中心固視,眼底又無(wú)異常改變,則詐盲無(wú)疑。注意保護(hù)偏心固視眼的偏心固視點(diǎn)在某些疾病也很重要,例如黃斑孔的偏心固視點(diǎn)多在其破洞的偏上方緣旁,視力多在0.1～0.2,勿論封洞手術(shù)或玻璃體切割術(shù)如果損害其偏心固視點(diǎn),則視力一定下降。眼科的許多檢查器械如視野計(jì),圖型-視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、暗適應(yīng)計(jì)等都是以中心固視為條件制成的,中心固視時(shí),其主視方向與視軸一致,按其常規(guī)檢查法主視方向直指器械的中心白標(biāo)(中心凹正對(duì)白標(biāo)),所測(cè)結(jié)果符合要求。但在偏心固視,視軸與主視方向分離,主視方向移至偏心固視點(diǎn),按常規(guī)檢查法,其主視方向直指器械的中心白標(biāo),而視軸偏離(中心凹不對(duì)準(zhǔn)白標(biāo)),所測(cè)結(jié)果必定不正確。斜視弱視教科書上有用觀察視野生理盲點(diǎn)的位置來(lái)推斷偏心固視的方法,中心固視眼其生理盲點(diǎn)在顳側(cè)15°,如不在該位置則推定其為偏心固視。勞遠(yuǎn)秀教授在其大著臨床視野學(xué)中提到假黃斑時(shí),其所測(cè)得的視野將整個(gè)稍偏于一側(cè),真正的中心暗點(diǎn)在這類病人的視野中則為傍中心暗點(diǎn),應(yīng)予以矯正。所謂假黃斑也就是偏心固視眼,其應(yīng)有的中心暗點(diǎn)在視野上顯示為傍中心暗點(diǎn),此外如偏心固視點(diǎn)在黃斑水平上方稍偏顳側(cè)時(shí)則可見暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)重合擴(kuò)大了生理盲點(diǎn),不見中心暗點(diǎn)。著者注意到現(xiàn)有的眼科學(xué)書籍和論文在談及視神經(jīng)疾患時(shí)不闡明固視性質(zhì)只談暗點(diǎn)類型的作法應(yīng)該停了。檢查黃斑區(qū)P-VEP,黃斑與刺激圖型要對(duì)應(yīng),中心固視眼其主視方向(與視軸一致)能對(duì)準(zhǔn)刺激圖型的中央(注視)紅點(diǎn),因而圖型的刺激野得以刺激受試眼的黃斑區(qū),常規(guī)檢測(cè)所得結(jié)果無(wú)疑為刺激其黃斑區(qū)所得的機(jī)能狀態(tài)。而偏心固視眼是以其主視方向注視刺激圖型的中央紅點(diǎn),其視軸偏離,造成圖型刺激野與病眼黃斑區(qū)錯(cuò)位,此時(shí)常規(guī)檢測(cè)的結(jié)果并不代表其真實(shí)機(jī)能,所得值常較真實(shí)值為好,降低了P100波潛時(shí)異常檢出率,易現(xiàn)假陰性?？吹讲簧訇P(guān)于視神經(jīng)疾患的P-VEP檢查報(bào)告,沒有一篇寫明固視點(diǎn)的情況,所以其所測(cè)結(jié)果難免出現(xiàn)差錯(cuò)。檢查黃斑部暗適應(yīng),其常規(guī)法也是用被檢眼的主視方向注視測(cè)局部暗適用的條紋盤中央,中心固視眼按此常規(guī)法測(cè)得的結(jié)果確為黃斑區(qū)的真實(shí)值,而偏心固視眼所測(cè)結(jié)果并不代表黃斑區(qū)暗適應(yīng)功能,而卻代表著以偏心固視點(diǎn)為中心區(qū)域視網(wǎng)膜的功能,所測(cè)結(jié)果常較其真實(shí)值為好。作偏心固視眼的上述幾種檢查時(shí)著者認(rèn)為必須先矯正偏心固視點(diǎn)使其視軸直指器械的中心注視標(biāo)后,再按常規(guī)法檢查才能得出正確結(jié)果。如偏心固視點(diǎn)在中心凹上方10°,以視野計(jì)為例,則應(yīng)令被檢眼注視視野計(jì)中心白標(biāo)下10°的位置,此時(shí)從器械中心注視白標(biāo)射出的燈光應(yīng)恰好投在被檢眼瞳孔中心,證明其視軸恰好直指中心注視白標(biāo),再用常規(guī)法測(cè)之便可。檢查偏心固視點(diǎn)要記錄其方位和