溫補(bǔ)腎陽(yáng)之方腎氣丸的歷史沿革

溫補(bǔ)腎陽(yáng)之方腎氣丸的歷史沿革

腎精丸是東漢醫(yī)學(xué)圣人張仲景制備的一劑細(xì)氣陰陽(yáng)、平腎氣的藥物。然自仲景創(chuàng)制腎氣丸以來(lái),后世醫(yī)家對(duì)其組方機(jī)理的認(rèn)識(shí)存在分歧,多數(shù)醫(yī)家及學(xué)者將該方奉為溫補(bǔ)腎陽(yáng)之要?jiǎng)?。筆者通過(guò)梳理腎氣丸方的歷代衍化,發(fā)現(xiàn)后世醫(yī)家由于在臨床應(yīng)用時(shí),將性寒之干地黃易為性溫之熟地黃,且增加補(bǔ)陽(yáng)藥物用量,從而使腎氣丸方由平補(bǔ)腎氣之方演變?yōu)闇匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑。1治療不良反應(yīng)腎氣丸最早見(jiàn)于東漢·張仲景所著的《金匱要略》書(shū)中?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》:“崔氏八味丸治腳氣上入,少腹不仁。干地黃八兩,山茱萸、薯蕷各四兩,澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,桂枝、附子(炮)各一兩。右八味,末之,煉蜜和丸,梧子大,酒下十五丸。日再服?！绷硗?本方在《金匱要略》中亦治療虛勞、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病證。腎氣丸在《金匱要略》中所治之五種病證,除《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇“腳氣上入,少腹不仁”未明確指出與小便有關(guān)外,其他如虛勞、痰飲、消渴以及婦人轉(zhuǎn)胞等病證均明確提到與小便有關(guān)。其中虛勞、痰飲、婦人轉(zhuǎn)胞不得溺為小便不利,消渴則為小便反多。同一方劑何以統(tǒng)治腳氣、虛勞、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞五種不同病證?何以既治小便不利,又治小便反多?究其原因,上述病證的臨床表現(xiàn)雖不盡相同(甚或相反),但其病機(jī)均為腎主水功能下降,腎氣蒸騰,推動(dòng)津液無(wú)力,膀胱開(kāi)合失司,水液輸布排泄失常,小便蓄泄無(wú)序。可見(jiàn),腎氣丸所治五種病證,雖病相異,但其均有腎氣虧虛,主水功能下降之相同病機(jī),臨床表現(xiàn)為水液輸布、排泄障礙所致小便或多或少等癥狀。故仲景立腎氣丸平補(bǔ)腎氣,恢復(fù)腎主水之功能以治療腎主水失調(diào)之病證。另外,《金匱要略》中腎氣丸所治五種病證,仲景均無(wú)陽(yáng)虛虛寒之象的描述,故而可定論:腎氣丸乃為平補(bǔ)腎氣,化氣行水之方,并非溫補(bǔ)腎陽(yáng)之劑。2化裁衍化劑自仲景創(chuàng)制腎氣丸,后世醫(yī)家在其八味藥物的基礎(chǔ)上增減藥味,改變劑量或改變炮制方法等進(jìn)行化裁,衍化出諸多方劑。但在其衍化過(guò)程中,腎氣丸方義亦逐漸改變。2.1腎丸衍化方,除溫陽(yáng)藥物外臺(tái)秘要;具體從“治”到“救”后代醫(yī)家在使用腎氣丸時(shí),常根據(jù)證候的需要對(duì)原方中的藥量予以適當(dāng)增減或通過(guò)對(duì)藥物不同的炮制以適應(yīng)病情。從晉至宋時(shí)期本方的衍化來(lái)看,腎氣丸已逐漸從補(bǔ)腎氣衍變?yōu)闇匮a(bǔ)腎陽(yáng)的方劑。如《肘后備急方》之八味腎氣丸方:“干地黃四兩,茯苓、薯蕷、桂、牡丹、山茱萸各二兩,附子、澤瀉一兩?！薄锻馀_(tái)秘要》加減方:干地黃八兩,山茱萸五兩,山藥四兩,澤瀉四兩,茯苓三兩,丹皮三兩,桂心三兩,附子二兩,治“若腳氣上入少腹,少腹不仁”?！秱浼鼻Ы鹨健分宋赌I氣丸由“干地黃八兩,山茱萸、薯蕷各四兩,澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩,桂心、附子各三兩”組成,“治虛勞不足,大渴欲飲水,腰痛小腹拘急,小便不利”。由以上腎氣丸衍化方看出,晉唐時(shí)期腎氣丸方中藥物組成雖無(wú)變化,但明顯增加了腎氣丸方中溫陽(yáng)藥物桂、附的用量。至宋代,腎氣丸衍化方不僅出現(xiàn)了方中藥物劑量的改變,而且藥物亦發(fā)生了變化。如《太平惠民和劑局方》之八味丸:“牡丹皮、白茯苓、澤瀉各三兩,熟干地黃八兩,山茱萸、山藥各四兩,附子(炮,去皮、臍)、肉桂(去粗皮)各二兩?！梅言?yáng),益精髓,活血駐顏,強(qiáng)志輕身?！贝朔綄⒛I氣丸原方中干地黃易為熟地黃,且加大了肉桂、附子用量,明確指出此方為壯元陽(yáng)之劑。2.2請(qǐng)明“生一運(yùn)三,生一衰三、三氣三陰”2張景岳為明代溫補(bǔ)派代表醫(yī)家,其在《景岳全書(shū)》中據(jù)腎氣丸衍化出諸多方劑。如右歸飲:“熟地二三錢(qián)或加至一至二兩,山藥二錢(qián),山茱萸一錢(qián),枸杞二錢(qián),甘草一二錢(qián),杜仲二錢(qián),肉桂一二錢(qián),制附子一二三錢(qián)”,“此益火之劑也,凡命門(mén)之陽(yáng)衰陰勝者,宜此方加減主之”。右歸丸:“大懷熟地八兩,山藥四兩,山茱萸三兩,枸杞四兩,鹿角膠四兩,菟絲子四兩,杜仲四兩,當(dāng)歸三兩,肉桂,制附子二兩”,“治元陽(yáng)不足,或先天稟衰,或勞傷過(guò)度,以致命門(mén)火衰……以培右腎之元陽(yáng),而神氣自強(qiáng)矣,此方主之。”清代醫(yī)家吳謙等編纂的《醫(yī)宗金鑒》中將腎氣丸之干地黃易為熟地黃而名為桂附地黃丸,“治兩尺脈弱,相火不足,虛羸少氣,王冰所謂益火之原,以消陰翳者是也”。至此,腎氣丸已由原補(bǔ)腎氣之方演變?yōu)闇匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑。3補(bǔ)陽(yáng)藥方,以調(diào)和陰陽(yáng)藥物為主通過(guò)對(duì)古今文獻(xiàn)梳理并結(jié)合所學(xué),筆者認(rèn)為腎氣丸方中滋陰藥物藥味、藥量所占分量均大于補(bǔ)陽(yáng)藥物,并以方藥配伍及所治病證為據(jù),認(rèn)為此方乃為調(diào)和陰陽(yáng),平補(bǔ)腎氣之劑,而非溫補(bǔ)腎陽(yáng)之方?，F(xiàn)就腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)之論來(lái)由進(jìn)行淺析。3.1腎蒸蒸相關(guān)以蒸地黃為中心的病料后世腎氣丸衍化方中將干地黃易為熟地黃,使原方溫補(bǔ)之力大增。地黃,始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為上品,至宋·蘇頌《本草圖經(jīng)》首現(xiàn)熟地黃之稱。在唐以前尚無(wú)熟地黃之制法,故在唐以前的醫(yī)籍中,金匱腎氣丸組方均用干地黃。熟地黃的炮制始見(jiàn)于唐·孫思邈《備急千金要方·卷二十七》:“采地黃,去其須、葉及細(xì)根,搗絞取汁以漬肥者,著甑中,土若米無(wú)在以蓋上,蒸之一時(shí)出,暴燥,更內(nèi)汁中,又蒸汁,盡止,便乾之。亦可直切蒸之半日,數(shù)以酒灑之,使周匝至夕出,暴干,可搗蜜丸服之?！逼渑谥七^(guò)程要求重蒸三、五遍,質(zhì)量要求色黑。由文中所述“古法九遍止”可知,炮制熟地黃蒸制多次的方法在此之前即有,但尚未見(jiàn)文獻(xiàn)記載。熟地黃為生地黃經(jīng)加工炮制而成,其藥性、功效均發(fā)生變化。清·張璐《本經(jīng)逢原》言:“熟地黃假火力蒸曬,轉(zhuǎn)苦為甘,陰中之陽(yáng),故能補(bǔ)腎中元?dú)??！蹦I氣丸方中將性溫之熟地黃取代寒涼之干地黃,則使方劑的溫補(bǔ)之性增強(qiáng),原方平補(bǔ)腎氣之義亦發(fā)生改變。另外,通過(guò)對(duì)腎氣丸方歷代衍化的梳理研究,發(fā)現(xiàn)自金匱腎氣丸問(wèn)世以來(lái),后世多數(shù)醫(yī)家在臨床運(yùn)用的過(guò)程當(dāng)中,不僅將腎氣丸方中干地黃易為熟地黃,而且方中桂、附二味的用量增至原方的二至三倍,從而增強(qiáng)了金匱腎氣丸的溫陽(yáng)之功,致使后世將金匱腎氣丸作為溫補(bǔ)腎陽(yáng)的代表方劑。正如張永文等對(duì)臨床應(yīng)用腎氣丸的257篇醫(yī)案或臨床報(bào)道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,有64%醫(yī)案中用熟地黃,6%醫(yī)案中生、熟地黃并用。此研究反映了現(xiàn)代醫(yī)家將該方作為溫陽(yáng)劑使用的一種趨勢(shì)。3.2金充健氣丸—明代溫補(bǔ)學(xué)派的影響縱觀古代先賢對(duì)腎氣丸組方之認(rèn)知,將其定為溫補(bǔ)腎陽(yáng)之劑之論受明代溫補(bǔ)學(xué)派的影響較大。明代溫補(bǔ)學(xué)派繼承東垣脾胃學(xué)說(shuō),注重探討腎和命門(mén)病機(jī),以陰陽(yáng)水火不足立論,探討臟腑虛損的病機(jī)和辨證論治。代表醫(yī)家有薛己、趙獻(xiàn)可、孫一奎、張介賓、李中梓等。重陽(yáng)輕陰,重補(bǔ)輕攻,重?zé)彷p涼為其主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。如趙獻(xiàn)可提出:“陽(yáng)統(tǒng)乎陰,天包乎地,血隨乎氣?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪?shū)·卷一》中言:“陽(yáng)為生之本,陰實(shí)死之基?！贝伺舍t(yī)家臨床善用溫補(bǔ)方藥,溫陽(yáng)補(bǔ)虛為其治療特點(diǎn)。薛己補(bǔ)腎主張以溫補(bǔ)為主,且將腎氣丸作為溫補(bǔ)腎陽(yáng)之代表方。趙獻(xiàn)可認(rèn)為命門(mén)位于兩腎之中,內(nèi)具真水真火,并提出金匱腎氣丸與錢(qián)乙所制的六味地黃丸,是補(bǔ)真火、真水之主方。張景岳法從薛己,力主溫補(bǔ),發(fā)展了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和命門(mén)學(xué)說(shuō),不僅將仲景八味丸定為益火之劑,且在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制右歸丸、右歸飲等溫補(bǔ)名方。其在《類(lèi)經(jīng)附翼·真陰論》中言:“近惟我明薛立齋,獨(dú)得其妙,而常用仲景八味丸,即益火之劑也?！鼻宕舭骸稖^歌括》謂:“金匱腎氣補(bǔ)腎虛,熟地懷藥及山萸,丹皮苓澤加附桂,引火歸元熱下趨?！弊浴稖^歌括》刊行以來(lái),此書(shū)便成為初學(xué)中醫(yī)者必讀的啟蒙讀物,為醫(yī)者皆誦之。至此,這種認(rèn)為腎氣丸引火歸元,溫補(bǔ)腎陽(yáng)的認(rèn)識(shí)流傳廣遠(yuǎn)