一次性工傷醫(yī)療補助金申請表(新表3)1_第1頁
一次性工傷醫(yī)療補助金申請表(新表3)1_第2頁
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PAGEPAGE1一次性工傷醫(yī)療補助金審核表用人單位（蓋章）：補助金編號：申請單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話傷者姓名性別實足年齡身份證號認定編號事故時間受傷部位鑒定編號鑒定時間傷殘等級社保機構支付一次性傷殘補助金：支付日期：年月日單位解除勞動關系日期年月日補助金申請轉入：①單位開戶銀行：賬號：②工傷職工銀聯(lián)卡號：工傷醫(yī)療補助金1、由基金支付的工傷醫(yī)療補助金標準：（預期壽命歲—周歲歲）×月/年×社平工資元/月：應支付補助金（大寫）拾萬千佰拾元角分；（小寫）￥；傷者簽名（指?。耗暝氯丈绫C構經(jīng)辦人：年月日社保機構審核人：年月日社保機構復核人：年月日填表說明此表一式一份，用藍黑墨水填寫。申請補助金需提供的材料：⑴填寫《一次性醫(yī)療補助金審核表》一份；⑵傷殘職工身份證復印件一份并交驗原件；⑶解除或終止勞動關系證明材料復印件一份并交驗原件；⑷用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金協(xié)議書及支付憑據(jù)復印件各一份并交驗原件；⑸提供工傷職工在廈門開戶并帶有銀聯(lián)標志的銀行卡及復印件一份；⑹屬于仲裁裁決或法院判決的

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