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PAGE5附件：《藥品經(jīng)營許可證》/GSP證書有效期延續(xù)申請表申請企業(yè)（蓋章）：申請日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局制有關(guān)說明在提交申請的同時，需提供以下材料：一、《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件和復(fù)印件；二、《營業(yè)執(zhí)照》原件和復(fù)印件；三、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件和復(fù)印件；四、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報告；五、企業(yè)質(zhì)量管理人員情況表、職稱證原件和復(fù)印件；六、藥品經(jīng)營設(shè)施設(shè)備目錄七、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度文件目錄；八、經(jīng)營場所和倉庫平面布局圖；九、體外診斷試劑藥品經(jīng)營企業(yè)還需提交執(zhí)業(yè)藥師注冊證書原件和復(fù)印件、經(jīng)營藥品類體外診斷試劑品種和銷售情況證明材料（藥品注冊證、產(chǎn)品說明書、購銷合同、購銷發(fā)票等）。以上材料一式兩份，并加蓋企業(yè)公章，市局、省局各存檔一份。證件原件由市局審閱核實(shí)后退回。企業(yè)名稱經(jīng)營方式注冊地址郵政編碼倉庫地址企業(yè)類型□法人企業(yè)□非法人企業(yè)許可證編號有效期限GSP證號有效期限技術(shù)職稱學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷聯(lián)系電話經(jīng)營范圍情況（平方米）辦公場所總面積倉儲總面積冷庫面積人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收人員主要藥學(xué)技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗(yàn)師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)（臺）制冷機(jī)組（臺）發(fā)電機(jī)（臺）溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)空調(diào)（臺）封閉運(yùn)輸車輛/冷藏車輛藥品計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)名稱廠家現(xiàn)場檢查表檢查組成員姓名工作單位職務(wù)檢查項(xiàng)目檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日被檢查單位意見法定代表人（或負(fù)責(zé)人）簽字：年月日企業(yè)所在地市局意見

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