EBM-2在臨床實踐中發(fā)現和提出問題

在臨床實踐中發(fā)現和提出問題1精選ppt主要內容為什么要提出問題？臨床問題包括的內容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構建臨床問題？2精選ppt一、為什么要提出問題?提出一個明確的、可答復的醫(yī)療衛(wèi)生效勞問題是循證醫(yī)學實踐的第一步，也是關鍵的一步不管是作為研究者提供證據，還是作為用戶使用證據均是如此3精選ppt提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法答復該問題有助于保障臨床研究質量。針對臨床第一線的醫(yī)生提出一個好的問題有助于制定證據收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。4精選ppt二、臨床問題包括的內容有哪些？包括目標人群〔例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等〕、重要的干預措施、重要的結果等，并且可能有進行比較的內容〔例如：比較標準治療與可供選擇的新治療〕，以及干預措施危害和風險及對臨床經濟學的影響等。5精選ppt三、臨床問題的類型診斷問題：怎樣基于準確度、精確度、可接受性、費用及平安性等因素來選擇和解釋診斷試驗病因問題：如何區(qū)分引起該病的原因？預后問題：如何估計病人可能的病程和預測可能的結局？治療問題：怎樣為患者選擇“利〞大于“弊〞，價有所值的治療方法？預防問題：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷？6精選ppt不同的臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT>CCT>caseseries診斷或篩查試驗Prospective,blindcomparisontoagoldstandard預后評價Cohort>casecontrol>caseseries病因學研究Cohort>casecontrol>caseseries預防干預評價RCT>CBA>caseseries花費Economicanalysis7精選ppt臨床問題的種類和結構〔1〕背景問題〔backgroundquestions〕是關于疾病的一般性知識?？缮婕叭祟惤】岛图膊〉纳?、心理及社會因素等?！拔一嫉氖鞘裁床?〞“我怎么會患這種病?〞“什么引起發(fā)熱?〞“胰腺炎通常什么時候出現并發(fā)癥?〞〔2〕前景問題〔foregroundquestions〕是關于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預后有關的生理、心理及社會因素等方面的問題。8精選ppt“背景問題〞對一種疾病的一般知識提出問題，包括兩個根本局部一個問題詞根〔誰、什么、何處、何時、怎樣、為何〕加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面“前景問題〞對處理病人的特殊知識提出問題，具有4個〔或3個〕根本局部病人和/或問題干預措施比照措施〔必要時〕臨床結局9精選ppt四、如何構建臨床問題應考慮到：FocusedAnswerableRelevant10精選ppt構建符合要求的臨床問題的要素應包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應答復：Who?What?Alternately?Outcome?11精選pptTheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.12精選pptPatient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?〞注意準確和簡潔例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律……13精選pptIntervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？〞注意專指性例：“……增加抗凝劑〔warfarin〕用于心衰的常規(guī)治療……〞14精選pptComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預措施？〞注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……15精選pptOutcomes問：“我所關注的結局是什么？〞“什么是干預所帶來的真正的影響？〞注意專指性。例：導致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風險嗎？16精選ppt如何構建臨床問題示意圖1.構建不好的問題問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構建良好的問題

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦

卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？干預措施病人類型對照措施臨床結局干預措施病人類型17精選ppt對提出的臨床問題評分〔例如〕Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.〔CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction〕GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-9018精選ppt(qualityscore0)WhatcanIdowithhermedication?NoPICOcomponents19精選ppt(qualityscore1)ShouldIaddspironolactonetohertreatment?InterventionorOutcomecomponents20精選ppt(qualityscore2)ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?21精選pptPICOSP—人群或問題population／problemI—干預interventionC—比較干預comparisonO—指標結局outcomesS—研究設計studydesign22精選ppt23精選ppt臨床問題舉例24精選ppt治療問題一名75歲男性卒中患者〔左側肌力減弱〕，行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉到卒中單元進一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。25精選ppt問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）老年男性卒中患者卒中單元治療普通內科病房治療生活質量、死亡可答復的問題對于老年卒中患者，轉入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質量及降低死亡的風險？26精選ppt診斷問題一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統的藥物。既往檢查結果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結果能否診斷貧血，診斷價值多大。27精選ppt問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）老年女性貧血患者鐵蛋白缺鐵性貧血可答復的問題對于患有小細胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？28精選ppt預后問題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o過敏病癥。了解BMJ網站有關信息后，擔憂卒中后有發(fā)生癲癇的風險。29精選ppt問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）老年男性，缺血性卒中患者卒中癲癇可答復的問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風險？30精選ppt不良反響或病因問題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據網上信息，擔憂長期服用索他洛爾會導致其他心律失常。31精選ppt問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）有心肌梗死史的期前收縮老年男性患者索他洛爾安慰劑死亡可答復的問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風險？32精選ppt優(yōu)先答復的問題和確定問題的范圍優(yōu)先答復的問題關系生命、健康、臨床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現的問題等確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應盡可能恰當，提出的問題太寬和太窄都會對證據的研究和使用帶來不利影響33精選ppt針對不同情況提出臨床問題1.提供證據進行研究〔doer)為解決〔單個〕證據結論不一致的問題，尚無確切答案的問題或解釋臨床實踐中所遇到的變異問題等，問題的范圍不宜太寬。2.使用證據(user)根據當前臨床工作的需要窄寬提問范圍推廣受限窄，同質性增大信息量多，異質性增大34精選ppt練習閱讀以下臨床案例，按照PICO原那么構建臨床問題35精選ppt臨床情景吳醫(yī)生接診了一男性患者，45歲，慢性乙型肝炎病史20年，進行性腹脹1個月來院檢查，B超檢查提示肝硬化、脾腫大，腹水，門脈高壓〔16mm〕，胃鏡檢查顯示距門齒30～40cm食管下端4條靜脈曲張，呈串珠樣，下端粘膜紅色征。臨床診斷為：乙肝肝硬化，肝功能失代償〔Child-PughC級〕。住院期間，該患者鄰床病人與他的病情相似，因為食管靜脈曲張破裂大量出血經搶救無效死亡，這使得該患者分外關注自身病情，他向主管床位的吳醫(yī)生詢問能否設法預防首次食管曲張靜脈破裂出血？用什么方法預防最為有效？36精選ppt提出需要解決的臨床問題，將問題轉化為可以答復的形式