肝功能衰竭指南

肝功能衰竭診治指南會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組1精選ppt肝功能衰竭是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。2005年，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)發(fā)布了?急性肝功能衰竭處理?的意見(jiàn)書(shū)。2006年10月，制訂了我國(guó)第一部?肝功能衰竭診療指南?，指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)了我國(guó)肝功能衰竭的臨床診療。2021年，亞太肝臟研究協(xié)會(huì)(APASL)推出了?慢加急性肝功能衰竭共識(shí)?2021年，AASLD發(fā)布了?急性肝功能衰竭指南更新?。根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組再次對(duì)我國(guó)的?肝功能衰竭診療指南?進(jìn)行更新。2精選ppt

肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝功能衰竭的定義3精選ppt肝功能衰竭的病因

在我國(guó)引起肝功能衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常引起慢性或慢加急性肝功能衰竭。兒童肝功能衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。4精選ppt根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情開(kāi)展速度，肝功能衰竭可分為四類(lèi)：急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭慢加急性(亞急性)肝功能衰竭慢性肝功能衰竭肝功能衰竭的分類(lèi)5精選ppt肝功能衰竭的分類(lèi)

分類(lèi)

定義急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭慢加急性(亞急性)肝功能衰竭慢性肝功能衰竭急性起病，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝功能衰竭臨床表現(xiàn)起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2～26周出現(xiàn)肝功能的臨床表現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性(通常在4周內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)6精選ppt(1)急性肝功能衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道病癥；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，血漿PTA≤40％[或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1．5]，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。肝功能衰竭的臨床診斷7精選ppt(2)亞急性肝功能衰竭：起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道病癥；②黃疸迅速加深，血清TBil>10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17.1umol／L；③伴或不伴有肝性腦??；④出血傾向明顯，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排除其他原因者。肝功能衰竭的臨床診斷8精選ppt(3)慢加急性(亞急性)肝功能衰竭：在慢性肝病根底上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群。①極度乏力，有明顯的消化道病癥；②黃疸迅速加深，血清TBil>10×ULN或每日上升≥17.1umol／L；③出血傾向，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代償性肝硬化伴腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。肝功能衰竭的臨床診斷9精選ppt肝功能衰竭的臨床診斷(4)慢性肝功能衰竭：在肝硬化根底上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。①血清TBil明顯升高；②Alb明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④有腹水或門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。10精選ppt肝功能衰竭的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性(亞急性)肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。1、早期：①有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道病癥；②黃疸進(jìn)行性加深(血清TBil≥171umol／L或每日上升≥17.1umol／L)；③有出血傾向，30％<PTA≤40％(或1．5<INR≤1．9)；④未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。11精選ppt肝功能衰竭的分期2．中期：在肝功能衰竭早期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步開(kāi)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；②出血傾向明顯(出血點(diǎn)或淤斑)，20％<PTA≤30％(或1．9<INR≤2．6)。3．晚期：在肝功能衰竭中期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位淤斑等)，PTA飛<20％(或INR>，2．6)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。12精選ppt肝功能衰竭的分期考慮到一旦發(fā)生肝功能衰竭治療極其困難，病死率高，故對(duì)于出現(xiàn)以下肝功能衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進(jìn)行積極處理：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道病癥；②黃疸升高(TBil≥51umol／L，但≤171umol／L)，且每日上升≥17．1umol／L；③有出血傾向，40％<PTA≤50％(或1．5<INR≤1．6)。13精選ppt肝功能衰竭的診斷格式肝功能衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類(lèi)型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如：(1)藥物性肝炎急性肝功能衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝功能衰竭(中期)14精選ppt肝功能衰竭的臨床診斷(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性(亞急性)肝功能衰竭(早期)(4)血吸蟲(chóng)病性肝纖維化慢性肝功能衰竭(5)亞急性肝功能衰竭(早期)原因待查(入院診斷)

原因未明(出院診斷)(對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào))15精選ppt肝功能衰竭的療效判斷1、療效指標(biāo)：主要療效指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床病癥和體征的改善；血液生物化學(xué)檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。16精選ppt肝功能衰竭的療效判斷2．治愈率或好轉(zhuǎn)率：(1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床病癥消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③肝功能指標(biāo)根本恢復(fù)正常；④PTA(INR)恢復(fù)正常。急性、亞急性肝功能衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至100umol／L以下，PTA>40％或INR<I．6)。慢加急性、慢性肝功能衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。17精選ppt肝功能衰竭的預(yù)后評(píng)估

肝功能衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系。多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型(MELD)、序貫器官衰竭評(píng)估、ChildPugh—Turcotte評(píng)分等，以及單因素指標(biāo)如TBil、PT、血Cr、膽堿酯酶、血脂、血清鈉等對(duì)肝功能衰竭預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用。18精選ppt肝功能衰竭的治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原那么上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝功能衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。19精選ppt肝功能衰竭的治療(一)內(nèi)科綜合治療1．一般支持治療：①臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。②加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理；建議完善PTA／INR、血氨及血液生物化學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血乳酸、內(nèi)毒素、嗜肝病毒標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部B型超聲(肝膽脾胰、腹水)、胸部X線檢查、心電圖等相關(guān)檢查。20精選ppt肝功能衰竭的治療③推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kCal總熱量，進(jìn)食缺乏者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素。④積極糾正低蛋白血癥，并酌情補(bǔ)充凝血因子。⑤進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥。⑥注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。21精選ppt肝功能衰竭的治療2．病因治療：肝功能衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，包括發(fā)病原因及誘因兩類(lèi)。對(duì)其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期到達(dá)正確處理的目的。(1)病毒性肝炎：對(duì)病毒性肝炎肝功能衰竭的病因?qū)W治療，目前主要針對(duì)HBV感染所致的患者。對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝功能衰竭患者，無(wú)論其檢測(cè)出的HBVDNA水平上下，建議立即使用核苷(酸)類(lèi)藥物抗病毒治療。堅(jiān)持足夠的療程，防止病情好轉(zhuǎn)后過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。甲型、戊型肝炎引起的急性肝功能衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。22精選ppt肝功能衰竭的治療(2)藥物性肝損傷所致急性肝功能衰竭：

應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過(guò)去6個(gè)月用藥的詳細(xì)信息(包括服用數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間)。盡可能確定非處方藥的成分。

已有研究證明，N一乙酰半胱氨酸(NAC)對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝功能衰竭有益。23精選ppt肝功能衰竭的治療(3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝功能衰竭：可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。(4)妊娠急性脂肪肝／HELLP綜合征所導(dǎo)致的肝功能衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。24精選ppt肝功能衰竭的治療3．其他治療：(1)糖皮質(zhì)激素的使用：對(duì)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg／d。其他原因所致肝功能衰竭前期或早期，假設(shè)病情開(kāi)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。(2)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。25精選ppt肝功能衰竭的治療(3)微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：肝功能衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。26精選ppt肝功能衰竭的治療4．防治并發(fā)癥：(1)腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0．5～1．0g／kg；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦糖皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓；⑤急性肝功能衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。27精選ppt肝功能衰竭的治療(2)肝性腦?。孩偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥(niǎo)氨酸一門(mén)冬氨酸等降氨藥物；⑤對(duì)慢性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥對(duì)Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物；⑧人工肝支持治療。28精選ppt肝功能衰竭的治療(3)合并細(xì)菌或真菌感染：①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測(cè)；②除了慢性肝功能衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類(lèi)藥物作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；③一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意防治真菌二重感染。29精選ppt肝功能衰竭的治療(4)低鈉血癥及頑固性腹水：低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見(jiàn)且相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)開(kāi)展。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。30精選ppt肝功能衰竭的治療(5)急性腎損傷及肝腎綜合征：①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注0．9％氯化鈉溶液；②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用；③保持平均靜脈壓≥75mmHg；④限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500～700mL；⑤人工肝支持治療。31精選ppt肝功能衰竭的治療(6)出血：①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑；②對(duì)門(mén)靜脈高壓性出血患者，為降低門(mén)靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物)(Ⅲ)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)。③對(duì)顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板；對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。④肝功能衰竭患者常合并維生素K缺乏，推薦常規(guī)使用維生素K(5～10mg)。32精選ppt肝功能衰竭的治療(7)肝肺綜合征：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<80mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2～4L／min)，對(duì)于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī)。33精選ppt肝功能衰竭的治療(二)人工肝支持治療1．治療機(jī)制和方法：人工肝支持系統(tǒng)是治療肝功能衰竭有效的方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，去除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的局部功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待時(shí)機(jī)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。34精選ppt肝功能衰竭的治療非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。在臨床實(shí)踐中，血液凈化常用方法有血漿置換(PE)、血液／血漿灌流(HP／PP)、血液濾過(guò)(HF)、血漿膽紅素吸附(PBA)、連續(xù)性血液透析濾過(guò)(CHDF)等。我國(guó)學(xué)者創(chuàng)立了新一代個(gè)體化的非生物型人工肝支持系統(tǒng)：PE、血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)(PEF)、血漿濾過(guò)透析(PED)、血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過(guò)(PEAF)。35精選ppt肝功能衰竭的治療臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同方法進(jìn)行個(gè)體化治療：在藥物和毒物相關(guān)性的肝功能衰竭應(yīng)用PBA／PEF／PED／PEAF治療；在嚴(yán)重感染所致的肝功能衰竭應(yīng)用PEF治療；在病毒性肝炎肝功能衰竭早期應(yīng)用PE治療；在病毒性肝炎肝功能衰竭中期應(yīng)用PEF或PAEF治療；伴有腦水腫或腎功能衰竭時(shí)，可選用PEF或PED治療；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用PED或PEF治療；對(duì)伴有顯著淤膽病癥者可用PBA治療。其他原因所致肝功能衰竭治療亦可參照應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行治療。36精選ppt肝功能衰竭的治療生物型及混合生物型人工肝支持系統(tǒng)不僅具解毒功能，而且還具備局部合成和代謝功能，是人工肝開(kāi)展的方向，尚處于臨床試驗(yàn)階段，研究的方向是確認(rèn)其生物平安性，同時(shí)提高療效。干細(xì)胞治療肝功能衰竭是具有應(yīng)用前景的研究方向，但其機(jī)制仍未說(shuō)明。雖然干細(xì)胞治療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得了較好療效，但在臨床應(yīng)用中尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)。37精選ppt肝功能衰竭的治療2．適應(yīng)證：(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，INR在1．5～2．5之間和PLT>50×109／L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，治療風(fēng)險(xiǎn)