ITP的診斷和治療

ITP的診斷和治療1精選ppt概述原發(fā)免疫性血小板減少癥〔primaryimmunethrombocytopenia,ITP；以往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病約占出血性疾病總數(shù)的1／3成人的年發(fā)病率為5～10／lO萬育齡期女性發(fā)病率高于同年齡組男性60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體2精選ppt發(fā)病機制患者對自身抗原的免疫失耐受：免疫介導的血小板破壞增多免疫介導的巨核細胞產(chǎn)生血小板缺乏ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面：阻止血小板過度破壞促進血小板生成3精選ppt臨床表現(xiàn)

出血

：皮膚、黏膜、臟器1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠端多見2〕粘膜出血程度不一以鼻及齒齦為多見口腔粘膜出血、血皰次之血尿及胃腸道出血也可見到女性患者常表現(xiàn)為月經(jīng)過多3〕嚴重血小板減少可致顱內(nèi)出血4精選ppt診斷ITP的診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點如下：1．至少2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常2．脾臟一般不增大3．骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙5精選ppt

4．須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：

如:

自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常(再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征)、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、常見變異性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導的血小板減少，同種免疫性血小板減少，妊娠血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等6精選ppt5、特殊實驗室檢查：①血小板抗體的檢測：MAIPA法和流式微球檢測抗原特異性自身抗體的特異性較高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。②血小板生成素(TPO)檢測：可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO水平正常)，有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓增生異常綜合征。上述工程不作為ITP的常規(guī)檢測。7精選ppt6．出血評分：出血評分系統(tǒng)出血評分系統(tǒng)分為年齡和出血病癥兩個局部(表1)。用于量化患者出血情況及風險評估。ITP患者的出血分數(shù)=年齡評分+出血病癥評分(患者所有出血病癥中最高的分值)8精選ppt臨床分期

1．新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP患者

2．持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者

3．慢性ITP：指血小板持續(xù)減少超過12個月的ITP患者9精選ppt臨床分期4．重癥ITP：PLT<10*109／L且就診時存在需要治療的出血病癥或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量5．難治性ITP：指滿足以下所有條件的患者：①進行診斷再評估仍確診為ITP②脾切除無效或術(shù)后復發(fā)10精選ppt治療11精選ppt12精選ppt一、治療原那么〔1〕PLT≥30*10／L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險工作或活動的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予觀察和隨訪13精選ppt(2)以下因素增加出血風險：①出血風險隨患者年齡增長和患病時間延長而增高；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。14精選ppt(3)假設(shè)患者有出血病癥，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療15精選ppt需注意：總的治療目的是—使患者血小板計數(shù)提高到平安水平，降低病死率，而不是使患者的血小板計數(shù)到達正常，所以應(yīng)盡量防止過度治療。在以下臨床過程中，血小板計數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20x109／L拔牙或補牙：≥30x109／L小手術(shù)：≥50×109／L大手術(shù)：≥80×109／L自然分娩：≥50×109／L剖腹產(chǎn)：≥80x109／L16精選ppt二、緊急治療〔1〕重癥ITP患者(PLT<10*109／L)發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需要急診手術(shù)時，應(yīng)迅速提高血小板計數(shù)至50*109／L以上17精選ppt〔2〕急癥處理：給予隨機供者的血小板輸注，還可選用靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)(1000mg·kg-1·d-1×1～2d)和(或)甲潑尼龍(1000mg/d×3d)和(或)促血小板生成藥物18精選ppt〔3〕其他治療措施：包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑等。如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子VII(rhFVIIa)19精選ppt三、新診斷ITP的一線治療(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素①大劑量地塞米松(HD—DXM)：

40mg／d*4d，建議口服用藥，無效患者可在半個月后重復1個療程。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預防感染，保護胃黏膜。20精選ppt②潑尼松：起始劑量為1.0mg·kg-1·d-1，分次或頓服，病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(<15mg／d)，如不能維持應(yīng)考慮二線治療，治療4周仍無反響，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。21精選ppt(2)IVIg〔靜脈注射大劑量丙種球蛋白〕：常用劑量400mg·kg-1·d-1x5d或1000mg／kg給藥1次(嚴重者每天1次、連用2d)。必要時可以重復。主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素的患者；③脾切除術(shù)前準備；④妊娠或分娩前；⑤局部慢作用藥物發(fā)揮療效之前。

慎!!!---IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全的患者。22精選ppt四、成人ITP的二線治療促血小板生成藥物是二線治療的首選推薦!包括重組人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕和羅米司亭，均有前瞻性多中心隨機對照的臨床研究數(shù)據(jù)支持。此類藥物起效快〔1~2周〕，但停藥后療效一般不能維持，需要進行個體化的維持治療。23精選ppt抗CD20單克隆抗體是ITP二線治療的次選推薦標準劑量375mg/m2，每周1次，共四次利妥昔單抗是一種人鼠嵌合的抗CD20單抗，去除血液、淋巴結(jié)以及骨髓中的B淋巴細胞，以到達治療的目的。24精選ppt脾切除仍然是治療ITP非常有效的一種手段,2021新版共識把脾切除放在了促血小板生成藥物以及抗CD20單克隆抗體之后,作為ITP二線治療的第三推薦。在脾切除前，還是要強調(diào)必須對ITP的診斷作出重新評價。脾切除指征：①糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效，病程遷延6個月以上；②潑尼松治療有效，但維持量大于30mg／d；③有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌證。25精選ppt其他二線藥物治療：包括環(huán)孢素、達那唑、長春堿類等藥物。治療ITP缺乏循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)支持，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例ITP患者的病情進行個體化選擇。常用有：①硫唑嘌呤，②環(huán)孢素A，③達那唑，④長春堿類。26精選ppt療效判斷1．完全反響(CR)：治療后PLT>IOOxl09／L且沒有出血。2．有效(R)：治療后PLT>30xl09／L并且至少比根底血小板計數(shù)增加2倍且沒有出血。3．無效(NR)：治療后PLT<30xl09／L或者血小板計數(shù)增加不到根底值的2倍或者有出血。27精選ppt4．復發(fā)：治療有效后，血小板計數(shù)降至30x109／L以下或者不到根底值的2倍或者出現(xiàn)出血病癥。在定義CR或R時，應(yīng)至少檢測2次血小板計數(shù)，其間至少間隔7d。定義復發(fā)時至少檢測2次，其間至少間隔1d。28精選ppt病例分析病例一：韓*，27歲，男性因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2年，再發(fā)加重2周〞入院現(xiàn)病史：2年前，患者因體檢發(fā)現(xiàn)血小板30G/L，就診于當?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)用地塞米松治療一周后血小板恢復正常，后口服激素減量停藥后復查血小板再度下降，血小板30G/L左右，無出血病癥，自行停藥，后未復查。2周前患者因牙齦出血不止就診，查血常規(guī)示：PLT5G/L,為診治入我院，門診以“血小板減少待查〞收入我科。29精選ppt既往史、過敏史、家族史等均陰性。體格檢查：

牙齦出血不止，口腔左頰部見一約1cm*1cm紫色血泡，四肢皮膚黏膜散在分布少量出血點，皮膚黏膜無黃染，心音正常，各瓣膜區(qū)聽診未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，腹軟無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。30精選ppt輔助檢查：

肝脾彩超：未見異常

血小板抗體：陽性骨髓細胞學：粒紅系正常，巨核細胞多，顆粒巨核細胞增多，產(chǎn)板巨減少。此次髓像考慮：巨核細胞成熟障礙。余自身免疫抗體、甲功五項等均正常。31精選ppt此患者診斷及分期：重癥ITP32精選ppt治療：1.血小板輸注2.靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)(1000mg·kg-1·d-1×1～2d)3.甲潑尼龍(1000mg/d×3d)4.促血小板生成藥物33精選ppt病例二：張**，47歲，女性因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2月〞入院現(xiàn)病史：2月前，患者因皮膚出血點發(fā)現(xiàn)血小板20G/L，就診于當?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)用強的松治療2周后血小板恢復至110G/L，后口服激素〔強的松〕減量至40mg后，血小板再度明顯下降，屢次測血小板15G/L左右，無明顯出血病癥，患者激素持續(xù)服用2月，療效不佳，且出現(xiàn)肥胖、水牛肩、痤瘡等激素不良反響，為進一步診治入我院，門診以“血小板減少待查〞收入我科。34精選ppt既往史、過敏史、家族史等均陰性。體格檢查：皮膚黏膜未見明顯出血點，皮膚黏膜無黃染，心音正常，各瓣膜區(qū)聽診未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未及干濕