治療藥物監(jiān)測(cè)TDM

治療藥物濃度監(jiān)測(cè)

-----萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)白娟娟2015年8月15日

治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeuticdrugmornitoring，TDM）又稱(chēng)為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinicalpharmacokineticmornitoring,CPM）。近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的統(tǒng)計(jì)資料均顯示，因用藥不當(dāng)而致死者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期死于各種傳染病的人數(shù)。而用藥不當(dāng)死亡者中，大多是劑量不當(dāng)所致?？梢哉f(shuō)隨著醫(yī)療技術(shù)整體水平的提高，在TDM的指導(dǎo)下制定和調(diào)整個(gè)體化的合理用藥方案，是藥物治療學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。另一方面，也應(yīng)看到TDM工作的開(kāi)展，使歷來(lái)主要為診斷服務(wù)的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，開(kāi)辟了積極參與臨床藥物治療的廣闊新領(lǐng)域。在藥動(dòng)學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用靈敏可靠的分析技術(shù)，測(cè)定病人血液或其它體液中的藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性之間的關(guān)系，進(jìn)而設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，以保證藥物治療的有效性和安全性。研究背景TDM的臨床意義1.使給藥方案?jìng)€(gè)體化理論上講，所有藥物都有都有一個(gè)治療濃度范圍。治療濃度范圍窄、個(gè)體差異大的藥物需要TDM指導(dǎo)用藥。我國(guó)主要用于下列藥物器官移植用抗排斥藥抗癲癇藥某些抗腫瘤藥TDM的臨床意義2.診斷和處理藥物過(guò)量中毒：需大劑量用藥的患者，監(jiān)測(cè)血藥濃度對(duì)于防止過(guò)量中毒十分必要。老年心衰患者地高辛中毒率由44％降至5％。3.節(jié)省患者治療時(shí)間，提高治療成功率：癲癇發(fā)作的控制率從47％提高到74％。4.進(jìn)行臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案5.降低治療費(fèi)用6.避免法律糾紛目前醫(yī)院開(kāi)展情況北京市朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)展的血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物：他克莫司（KF506）、環(huán)孢素A、雷帕霉素、地高辛、萬(wàn)古霉素、甲氨喋呤、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英9個(gè)藥物。衡陽(yáng)市中心醫(yī)院開(kāi)展的血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物：萬(wàn)古霉素、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥5個(gè)藥物。監(jiān)測(cè)方法：高效液相色譜法、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：100元（峰濃度或谷濃度）名稱(chēng)濃度范圍名稱(chēng)濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L地西泮0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄：地高辛，氨基糖苷類(lèi)、茶堿、環(huán)孢素⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、普魯卡因胺；⑶具有非線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類(lèi)抗生素等）的藥物時(shí)。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時(shí)；⑸長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類(lèi)似，而臨床又不能辨別的：抗心律失常藥、苯妥英鈉⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；需進(jìn)行TDM的藥物

分類(lèi)

藥品強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒苷抗癲癇藥苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等4鹽酸普萘洛爾286利巴韋林注射液39華法林鈉326鹽酸利多卡因注射液47氨茶堿片438去乙酰毛花注射液65地高辛片483鹽酸去甲萬(wàn)古霉素99鹽酸利多卡因片524注射用丙戊酸鈉120卡馬西平片544苯巴比妥片125異煙肼563苯妥英鈉片173二羥丙茶堿注射液656丙戊酸鈉緩釋片207甲氨喋呤片932環(huán)孢素軟膠囊223硫酸慶大霉素943注射用伏立康唑252氨茶堿注射液261苯巴比妥注射液