KDIGO臨床指南-IgA腎病的治療

IgA腎病的治療

—KDIGO臨床指南IgAN1.評估腎臟病進展的風險

—指南1.3+1.4

建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進展的風險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預后（未分等級）蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6個月測定的均值腎臟存活率IgA腎病新的組織病理學分類

基本預后數(shù)據(jù)：系膜細胞增殖積分≤0.5或＞0.5的腎小球（M0/1）毛細血管內(nèi)皮增殖—無或有（E0/1）局灶硬化/粘連—無或有（S0/1）腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化正在進行中的“VALIGA”—驗證有效性RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgAN2：抗蛋白尿治療

—指南2.1+2.2

建議給蛋白尿>1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D）

IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，9~35歲，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，終點：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（貝那普利）IgAN2：抗蛋白尿與抗高血壓治療

—指南2.3+2.4

蛋白尿<1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標值應<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血壓的靶目標值<125/75mmHg建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)

ACEI治療IgA腎?。号R床隨機對照試驗

終點：Ccr下降30%Ccr下降30%+蛋白尿增加CoppoR,etal.JAmSocNephrol2007,18:1880IgAN3.1：皮質(zhì)激素

—指南3.1

建議對采用3~6個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個月的皮質(zhì)激素治療（2B）IgA腎病的治療PragaM,etal.JAmSocNephrol2003,14:1578PozziC,etal.JAmSocNephrol2004,15:157ACEI治療無ACEI治療Probabilityofrenalsurvival(>50%increaseofbaselineserumcreatinine)

皮質(zhì)激素治療ACEI治療皮質(zhì)激素治療無皮質(zhì)激素治療◆■激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機對照臨床研究入選標準IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標<120/80mmHg蛋白尿靶目標<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）西拉普利+激素與單用西拉普利

治療IgA腎病

西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標<125/75mmHg

激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強的松6~8個月

—起始0.8~1mg/kg/d，2個月

—每兩周減少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.........LogrankP=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min設計：前瞻性、隨機、開放LvJ,etal.Am

JKidneyDis2009,53:26IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？FrankEitner和JurgenFloege

近期研究在一組伴腎損傷進展高風險的患者中證實，激素加雷米普利對預防IgA腎病進展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進一步的臨床研究證實是否強化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。

NatureReviewsNephrologyMay2010…我們覺得這兩個試驗中主要的不足之處是他們的設計應該要求患者在試驗前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時開始ACEI和激素治療…

研究設計理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標<125/75mmHg、他汀類等）6個月后的基準：血壓，蛋白尿，GFR中途退出蛋白尿>3.5g/dGFR降低>30%IgA腎病，18~70歲，eGFR>30ml/min,蛋白尿>0.75/d，高血壓或GFR<90ml/min有效者蛋白尿<0.75g/d理想支持療法檢查蛋白尿如果蛋白尿>0.75g/天無效者蛋白尿>0.75g/天合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個月）研究期（3年）EitnerF,etal.JNephrol2008