華法林抗凝治療

華法林抗凝治療

血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療是臨床中的重要問題。但是，華法林在中國的使用率非常低，原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。更重要的原因是臨床醫(yī)生高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。如何正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量，已成為心血管醫(yī)生經(jīng)常面臨的臨床問題。在我國華法林具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價值。

凝血、溶血過程示意圖

凝血過程

血栓溶解過程血管損傷組織損傷血小板因子某些凝血因子凝血活素復合體某些凝血因子纖維蛋白溶酶原

血漿激活因子組織激活因子鏈激酶、尿激酶等凝血酶原凝血酶纖維蛋白溶酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（形成血栓）（血栓溶解）凝血過程（抗凝藥種類1.凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制劑：達比加群酯、比伐盧定；3.維生素K拮抗劑：華法林4.X因子抑制劑：

利伐沙班、阿哌沙班）

抗栓治療策略血栓形成或栓塞是心腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。動脈血栓以白血栓為主，主要由血小板和少量纖維蛋白組成，抗血小板藥物占有重要地位。靜脈血栓以紅血栓為主，含大量紅細胞和纖維蛋白，主要是凝血系統(tǒng)被激活，抗凝治療為主。決定治療策略時，首先進行危險分層，然后根據(jù)疾病的病生理特點選擇有效的藥物，要平衡抗栓帶來的獲益和風險。華法林1.作用：華法林是雙香豆素衍生物，通過抑制對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

2.特點：華法林胃腸道吸收快，生物利用度高。幾乎完全通過肝臟代謝；主要通過腎臟排除。3.禁忌：1.圍手術(shù)期或外傷；2.明顯肝腎功能損害；3.中重度高血壓（≥160/100mmHg）；4.凝血功能障礙伴有出血傾向；5.活動性消化性潰瘍；5.妊娠；6.其他出血性疾病.4.不良反應(yīng)：常見的是出血；還有罕見的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)華法林使用要點

一般起始劑量為每天3mg，INR達標后給予維持量。對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量相應(yīng)減少。一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。如需快速抗凝，同時給予肝素或低分子量肝素5天以上，INR達到目標范圍后2天停用肝素。華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測一次INR。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復查INR，可數(shù)天或1-2周華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)。INR高于目標上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。教育患者：抗凝治療的風險；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時服藥（忘記服藥后在當天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。

ACCP推薦的口服抗凝藥物

適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR2.0～3.0，目標值2.5

預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫

INR2.5～3.5，目標值3.0

機械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標值2.5主動脈雙葉機械性瓣膜影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素華法林長期治療的病人對飲食中維K的變化非常敏感。維K主要來自植物中的葉綠醌，它能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。

(1)編碼細胞色素P450的基因突變(2)肝臟酶遺傳多態(tài)性——與低劑量使用華法林時高出血并發(fā)癥有關(guān)HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理

出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險也增高，抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進行抗凝治療。

分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性特殊問題的抗凝治療手術(shù)病人：多數(shù)病人術(shù)前4-5天停用華法林，手術(shù)時INR降到正常（<1.2）?？诜﨣1（2.5mg），華法林空白期可減少到2天；術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素;血栓栓塞風險較低者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復到接近正常范圍（INR<1.5）妊娠：整個妊娠尤其前三個月，應(yīng)量不用華法林。肝素不能通過胎盤，可用肝素。換瓣的