膽源性急性胰腺炎

膽源性急性胰腺炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱biliogenicacutepancreatitis類別消化科/肝膽疾病/膽囊疾病ICD號K83.8概述膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎。中醫(yī)雖無此病名，但張仲景已指出了“嘔不止，心下急”，“按之心下滿痛”等類似急性胰腺炎的主要癥狀與體征，同時提出了治療原則與方藥：“當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。本病屬中醫(yī)“結(jié)胸”、“黃疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等范疇。流行病學(xué)膽源性急性胰腺炎的發(fā)病率較高，僅次于急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍。病因膽道的各種疾病，包括結(jié)石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤、炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發(fā)生。“共同通路”是其發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，其中結(jié)石和感染是最常見的原因。

1.結(jié)石膽道系統(tǒng)的結(jié)石在體內(nèi)發(fā)生移動，不僅結(jié)石本身可造成壺腹部的狹窄，而且結(jié)石可引起黏膜的損傷，造成繼發(fā)性水腫或感染，加重狹窄。壺腹部狹窄，膽道內(nèi)壓力增加，膽汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

2.感染膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染時，膽汁內(nèi)含有大量細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，其中的某些成分如細(xì)菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎癥；膽總管的炎癥可直接累及胰管，胰管引流不暢而向胰組織內(nèi)逆流而發(fā)病。病因

3.其他膽道寄生蟲、瘢痕狹窄、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不暢，膽汁逆流等而發(fā)生本病。發(fā)病機(jī)制①結(jié)石嵌頓于壺腹部，膽汁通過共同管道逆流入胰管內(nèi)，感染即帶入胰管。②膽石排泄過程中，使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛，腸內(nèi)容物反流入胰管，導(dǎo)致胰腺炎。③毒性物質(zhì)對胰腺組織的損傷。它們包括：游離膽汁酸、細(xì)菌、非結(jié)合膽紅素及溶血卵磷脂。游離膽汁酸具有毒性，可損害胰管黏膜屏障；細(xì)菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素，而非結(jié)合膽紅素對胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內(nèi)有溶血卵磷脂，它能直接損害胰組織。臨床表現(xiàn)

1.癥狀(1)腹痛：是本病的主要癥狀、起始于上腹部，出現(xiàn)早。典型者常突然感臍上偏左疼痛，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重，呈刀割樣。常放射至肩部、脅部和腰背部。隨著炎癥的擴(kuò)散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴(kuò)散。

(2)惡心和嘔吐：是本病的早期癥狀，幾乎在腹痛的同時出現(xiàn)，初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)容有食物和膽汁，晚期出現(xiàn)腸麻痹，可嘔吐出糞樣物。

(3)腹脹：是本病的常見癥狀。臨床表現(xiàn)腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2～3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有排氣、排便中止。

(4)黃疸：一般較輕，多為阻塞性，但少數(shù)出血壞死型病人，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。

(5)其他：發(fā)熱、消化道出血、休克征等可出現(xiàn)于部分病人。

2.體征(1)腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛，以上腹部為主，腹肌多緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

(2)休克：部分病人脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，肢端厥冷，表情淡漠或煩躁不安。

(3)出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血，因而局部皮膚呈青紫色，可見于腰部、前下腹壁或臍周。

(4)腸梗阻及移動性濁音：腸梗阻常為麻痹性。腹腔內(nèi)出血、滲出較多時，可叩出移動性濁音。并發(fā)癥

1.黃疸少數(shù)出血壞死型病人，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。

2.休克部分病人脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，肢端厥冷，表情淡漠或煩躁不安。

3.出血征象局部皮膚呈青紫色，可見于腰部、前下腹壁或臍周。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.本病常有低血容量休克及合并感染白細(xì)胞計數(shù)大多增高，血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加，二氧化化碳結(jié)合化碳結(jié)合力降低。血糖在發(fā)作早期增高，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。急性壞死型者血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情重篤。血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。急性胰腺炎病人70%～95%表現(xiàn)有血清淀粉酶增高。24h到達(dá)高峰，5天以內(nèi)恢復(fù)正常，持續(xù)增高12天以上者，表示已有并發(fā)癥存在。實(shí)驗(yàn)室檢查尿淀粉酶增高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時間較長。血清脂肪酶在發(fā)病后24h增高至1.5康氏單位以上。

2.腹腔穿刺急性壞死型胰腺炎時，腹腔穿刺?？沙榈交鞚嵋?，且可能見脂肪小滴，并發(fā)感染時可呈膿性。腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持續(xù)時間也比血清淀粉酶長2～4天。其他輔助檢查

1.腹部平片急性胰腺炎病人中有2/3可顯示異常。具體表現(xiàn)有：胰腺陰影增大，邊緣不清，密度增高，局限性腸麻痹，橫結(jié)腸截斷征(仰臥位時可見結(jié)腸的肝曲、脾曲充氣，而橫結(jié)腸中段無氣)。

2.胸部透視可見左側(cè)膈肌升高，中等量左胸腔積液，或左下肺不張。

3.B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫脹、增大，輪廓線略呈弧狀膨出。陽性率可達(dá)45%～90%，并可發(fā)現(xiàn)膽道疾患。

4.CT檢查是現(xiàn)代靈敏的非侵襲性診斷方法，70%～90%的病人有不正常表現(xiàn)：

其他輔助檢查局灶性或彌漫性胰腺增大，密度不均，外形不規(guī)則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等。診斷急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常要結(jié)合臨床、生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果作出綜合判斷。1988年日本制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。

2.血、尿或腹水中胰酶升高。

3.影像學(xué)檢查、手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺有異常。具有含第1項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥者即可診斷為急性胰腺炎。臨床可供參考。鑒別診斷早期或水腫型胰腺炎