感染性休克 護理查房

感染性休克護理查房主要內(nèi)容

病史匯報實驗室檢查護理診斷護理措施

姓名:

童樹芳性別：女年齡:

79歲主訴:

腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天醫(yī)療診斷:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例簡介病例簡介患者因“腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天”于2016年5月26日入院。兩日前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰肋部隱痛伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫高達40度后出現(xiàn)昏迷就診，一日前夜間出現(xiàn)平臥后胸悶、氣喘，坐立后好轉(zhuǎn)癥狀，為進一步治療，轉(zhuǎn)入我科。入科處理：予心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，一級護理，病危，禁食，予抗感染、抑酸護胃、補液擴容、活血化瘀、預防靜脈血栓、營養(yǎng)支持等治療。入科時基本情況神志：清瞳孔:雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應均遲鈍。體溫:36.2℃心率：133次/分呼吸：38次/分脈氧:95%(呼吸機輔助呼吸，F(xiàn)io250%)血壓:140/68mmHg管道：胃管、右股靜脈置管、導尿管、DVT評分：10分（低度）疼痛評分：5分病史:1.現(xiàn)病史：患者因“腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天”于2016年5月26日入院。兩日前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰肋部隱痛伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫高達40度后出現(xiàn)昏迷入漣水人民醫(yī)院就診，一日前夜間出現(xiàn)平臥后胸悶、氣喘，坐立后好轉(zhuǎn)癥狀，為進一步治療，轉(zhuǎn)入我科。2.既往史：有糖尿病史3.遺傳史：否認家族遺傳性病史。4.過敏史：否認藥物食物過敏史。體格檢查雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率133次/分率齊。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波、右側(cè)腰腹部疼痛（+），移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。2016-05-26白細胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白細胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白細胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白細胞11.56×109／L2016-05-29乳酸正常2015-05-30白細胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常實驗室檢查主要護理診斷：1.生命危險：與病情危重有關(guān)2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)3.排尿模式改變：與留置導尿有關(guān)4.有導管相關(guān)血流感染的危險:與放置深靜脈置管有關(guān)5.引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān)6.有血栓形成的危險：與臥床、放置深靜脈置管有關(guān)7.自理能力喪失：與病情危重有關(guān)8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食有關(guān)9.水電解質(zhì)紊亂：

與患者嘔吐，腹瀉有關(guān)10.組織灌注不足：

與體液丟失過多有關(guān)11.焦慮、恐懼

:與對疾病恐懼、擔心預后有關(guān)12.知識缺乏:

缺乏疾病的預防及保健知識

生命危險：與病情危重有關(guān)

護理目標：

住院期間病人得到嚴密監(jiān)護。

護理措施：1.專人專護，床邊不離護理人員，予以心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸。2.嚴密觀察病情，及時測量并記錄生命體征及神志，瞳孔，q2h測血糖，嚴密監(jiān)測血糖的變化，控制血糖水平，防止低血糖，發(fā)現(xiàn)異常立即配合醫(yī)師積極搶救。3.保證各項治療及操作及時準確執(zhí)行。4.合理安排輸液次序，及輸液滴速。5.準確記錄24小時出入液量及每小時尿量。6.準確及時應用血管活性藥物，血管活性藥物單獨一路，并有標識。7.搶救藥品、除顫儀處于應急狀態(tài)，床邊備用。8.電極放置部位應避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電除顫，

電極1~2天更換一次，電極松動時隨時更換。9.遵醫(yī)囑及時正確采集標本，及時送檢。

護理評價：

2016.5.3008：00病人得到嚴密監(jiān)護。

氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍。

護理措施：1.床頭抬高30°，翻身q2h,口腔護理q6h/天，保持口腔清潔?？刂剖覝?8～22℃，濕度60～70％。2.正確固定呼吸機管道于懸臂支架上。呼吸機管道每周更換一次，保持清潔，隨臟隨換。保持積水杯在最低位，并及時傾倒積水杯內(nèi)的冷凝水，冷凝水最多不得超過積水杯的2/3。呼吸機面板及按鈕每天擦拭1次，呼吸機濾網(wǎng)每日清洗。3.保持呼吸道通暢。加強氣道管理，及時清理口鼻腔分泌物，觀察記錄痰液的色、質(zhì)、量，確保氣道通暢。4.密切觀察神志，生命體征，觀察呼吸機通氣效果，呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏及人機同步情況，如有發(fā)生，立即通知醫(yī)生處理。定時監(jiān)測血氣分析結(jié)果，

調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。5.呼吸機參數(shù)每班記錄，并調(diào)節(jié)報警值，及時解決呼吸機報警。6.控制探視人員，每日通風3次。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。7.呼吸機濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水每日更換一次，及時添加，保持刻度范圍內(nèi)。8.每日評估是否可以撤機并做好記錄。

護理評價：2016.5.3008：00患者29日脫機至今，無胸悶，脈氧較前好轉(zhuǎn)。

排尿模式改變：與留置導尿有關(guān)

護理目標：病人留置尿管期間不加重泌尿系統(tǒng)感染。護理措施：1.妥善固定導尿管，做好導管的二次固定，避免管道受壓、折疊，引流袋位置不得高于恥骨聯(lián)合，以防尿液倒流，不得接觸地面，及時傾倒尿液。2.保持導尿管通暢，觀察尿液的顏色、性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報,準確記錄每小時尿量。3.保持患者會陰部清潔，每日用0.05％碘伏消毒液會陰擦洗一次，觀察尿道口分泌物顏色、性狀，大便后及時清洗并做會陰擦洗。4.翻身時先固定好導尿管，防止牽拉導尿管。5.如疑似導尿管阻塞應更換導尿管，不得沖洗。6.每周更換抗返流引流袋一次，并在尿袋上記錄更換的時間。7.每28天更換導尿管一次，記錄更換的時間。8.不可破壞導尿系統(tǒng)的密閉性，嚴格遵守無菌操作的原則。9.維護導尿管期間，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。10.每日評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導管。護理評價：2016.5.3008：00病人留置尿管期間泌尿系統(tǒng)感染未加重

引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān)

護理目標：保持各種管道引流通暢。

護理措施:1.妥善固定引流管，標識清楚，每班交接。2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時擠壓管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口平面，預防逆行感染；避免活動翻身時引流管脫出。3.保持引流的通暢