圍手術(shù)期溶液的治療

圍手術(shù)期輸液

的治療

周口燒傷醫(yī)院賀志勇課程結(jié)構(gòu)1、正常成年人體液分布的特點(diǎn)

2、圍術(shù)期液體治療的目的3、手術(shù)輸注液體配比及選擇一、正常成年人體液分布的特點(diǎn)

體液約占總體重的60%男性占體重60%女性占體重50%人體內(nèi)成分比例細(xì)胞內(nèi)液

組織間液血漿

脂肪固體成分體液的組成體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液約占體重40%細(xì)胞外液約占體重20%。細(xì)胞外液又包括血管內(nèi)液(約占體重的5%)和組織間液(約占體重的15%)。組織間液包括將細(xì)胞膜相互隔開的液層(也稱“橫貫細(xì)胞液”)和緊靠毛細(xì)血管和淋巴管的液層。不同部位體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)外液的差別細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異很大細(xì)胞內(nèi)液：K+Mg++有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)但它們的滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較恒定，細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動二、圍術(shù)期液體治療的目的1.維持或達(dá)到正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；2.補(bǔ)充和恢復(fù)不同體液腔隙間的液體缺失和平衡；3.維持充足的血漿膠體滲透壓；4.增加微循環(huán)血流；5.保證氧向組織細(xì)胞的遞送和維持正常的細(xì)胞代謝；6.保護(hù)腎功能，預(yù)防凝血系統(tǒng)激活。術(shù)中液體的輸注

一般而言，術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分：1.術(shù)前的額外損失量：2.術(shù)前生理缺失量：3.補(bǔ)償性擴(kuò)容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：4.術(shù)中生理需要量：5.術(shù)中繼續(xù)損失量：1、術(shù)前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，體液的丟失或轉(zhuǎn)移特點(diǎn)會有很大的不同，應(yīng)根據(jù)臨床診斷、病史、癥狀、體征和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合分析評估，才能得出正確的結(jié)果。例如胃腸引流0.5L將丟失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。常見外科疾病體液丟失或轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解質(zhì)含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，還有4%以上的蛋白質(zhì)。腸梗阻：腸液的電解質(zhì)含量特點(diǎn)是HCO3-含量可比血漿高2～3倍。故在補(bǔ)液的同時應(yīng)特別注意糾正酸中毒。急性膽道感染和急性胰腺炎：特點(diǎn)是盡快迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，恢復(fù)組織灌注和供氧。同時應(yīng)注意酌量補(bǔ)充膠體。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量。晶體液補(bǔ)充容量應(yīng)有一定限度。還補(bǔ)充適量的膠體液和紅細(xì)胞懸液。目前認(rèn)為晶膠比為1～3：1。2、術(shù)前生理缺失量：指術(shù)前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液體，這種缺失量的估計，可以根據(jù)4-2-1法則按人體的基本生理需要量以及禁食的時間來估算。4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則例如：體重60kg的病人禁食12h后的液體缺失量約為(4×10+2×10+1×40)ml/h×12h=1200ml，一般將此量的1/2在手術(shù)第1h內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3h內(nèi)補(bǔ)完。體重輸入速度（ml.kg-1.h-1）第一個10kg4第二個10kg2以后每個10kg13、生理需要量人體每日需要量例如：體重60kg的病人每天的生理需要量約為：100×10+50×10+20×40=2300ml體重液體容量（ml/kg）第一個10kg100第二個10kg50以后每個10kg204、補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應(yīng)的交感神經(jīng)阻滯，引起相對性血管容量擴(kuò)張。因此，嚴(yán)重脫水、應(yīng)用抗高血壓藥物和利尿藥的病人麻醉后常可導(dǎo)致血壓下降。有作者主張麻醉前就輸注一定量的液體以擴(kuò)容，稱“補(bǔ)償性擴(kuò)容”

麻醉手術(shù)前液體的丟失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補(bǔ)充，并應(yīng)采用近似丟失的體液成分的液體。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時予5~7ml/kg的平衡鹽溶液或應(yīng)先補(bǔ)充含鈉量﹥130mmol/L的電解質(zhì)液500~1000ml，然后酌情補(bǔ)充膠體液或其他液體5、術(shù)中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據(jù)負(fù)壓吸引瓶中血量和手術(shù)臺上含血紗布估算。具體估算有下列方法：①測紅細(xì)胞壓積法失血量②測血紅蛋白法（同上法）③稱重法據(jù)血紅蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手術(shù)野蒸發(fā)和毛細(xì)血管斷面在止血過程中形成血栓的消耗，這些消耗同樣不能參加有效循環(huán)，所以測出的失血量較實(shí)際失血量小，故應(yīng)增加25%～35%。

（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量橫貫細(xì)胞液等非功能性細(xì)胞外液(第三間隙丟失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手術(shù)創(chuàng)傷以輕、重、中估算丟失量：輕：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)濃度的變化調(diào)節(jié)范圍在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之間。非應(yīng)激狀態(tài)病人，每1mOsm溶質(zhì)從腎排出可帶出10ml尿應(yīng)激狀態(tài)的手術(shù)病人則每1mOsm溶質(zhì)的排出僅可帶出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿約含6～8mOsm溶質(zhì)。因此，當(dāng)給病人輸入含少量溶質(zhì)的5%葡萄糖時，病人不能排出大量的水負(fù)荷，導(dǎo)致大量水分在體內(nèi)潴留，產(chǎn)生稀釋性低血鈉(dilutionalhyponatremia)、低滲透狀態(tài)(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。7、術(shù)中輸注葡萄糖的問題手術(shù)病人術(shù)中血糖升高創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可以引起糖原分解、糖異生作