臨床思維病例訓練

臨床思維能力訓練病例實例張麗萍

一、病歷摘要：病史：女性、32歲、大學教師。以“全身疲乏無力2周，突發(fā)暈厥1次”收入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼“感冒”，經(jīng)口服頭孢拉啶（0.5gtid）、清熱靈（1包tid）、泰諾（1片qid）治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無誘因下出現(xiàn)全身疲乏無力，并逐漸加重持續(xù)至今，伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7時在家看電視時突覺心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁，繼之意識喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐，持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復，但胸悶、心悸、疲乏無力明顯，口服白糖開水約100ml后自覺癥狀有所緩解，隨即由120救護車送到某市級醫(yī)院急診科就診。查血糖3.5mmol/L，血常規(guī)示白細胞總數(shù)10.8×109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖癥”收入內(nèi)分泌科。當晚9時許再次突發(fā)意識喪失、四肢抽搐、二便失禁，經(jīng)值班護士急救，數(shù)秒鐘后意識恢復。急請心內(nèi)科會診，查心電圖提示Ⅲ度房室傳導阻滯并室性逸搏心律，經(jīng)肌注阿托品、靜滴異丙腎上腺素后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，擬急診安裝臨時起搏器。9時50分再次突發(fā)昏厥，表現(xiàn)同前2次發(fā)作，查心音消失、脈搏和血壓測不到，心電圖示心臟停頓。立即進行正規(guī)心肺復蘇，安裝臨時起搏器等治療，隨即意識恢復，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min。但自此以后尿量顯著減少，直至24小時完全無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。患者平素罹患“感冒”，無心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。

體檢T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色蒼白，中度貧血外貌，多汗，精神差，半臥位。顏面及眼瞼水腫（+），鞏膜黃染（+），口唇紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。頸靜脈無怒張。雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細濕羅音，雙肺可聞少許哮鳴音。心界左下擴大，心音低頓，心率110次/分，可聞舒張早期奔馬律，早搏5-8次/分，心尖部可聞及3/6級吹風樣、較粗糙的收縮期雜音，無傳導。腹平坦，軟，無壓痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征（－），雙腎區(qū)無、叩壓痛，膀胱區(qū)叩診為鼓音。雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。NS（－）。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109/L，N78%，Hb89g/L，HCT30%,BPC86×109/L。大便常規(guī)：隱血（+）。腎功能：BUN20mmol/L，Cr689.6μmol/L，UA870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。尿/血滲透壓=510/298mOsm/L。BNP﹥4000pg/ml，CRP87mg/L,ESR38mm/1h，ASO1:300。空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB23μmol／L，SDB9.8μmol／L，TP56g/L,A/G=30/26g/L,CHO4.5mmol/L,TG1.08mmol/L,ALT2300u/L，AST1230u/L，LDH890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB41U/L（正常值≤10U/L）。AMB260u/L（Somogy）。自身抗體（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。超聲心動圖：左心室增大，心室壁搏動普遍性減弱，射血分數(shù)降低，心包少量積液。腹部B超：肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻，脾臟、膽囊及胰腺（－）；雙腎形態(tài)及大小無異常，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變。胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴大，搏動減弱，少量心包積液。

二、問題

1、歸納病史特點（5分）2、提出初步診斷及其依據(jù).（10分）3、提出鑒別診斷思路5分4、進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查.？5分5、應如何治療（包括治療原則及其主要措施）？10分6、應用相關醫(yī)學基礎知識解釋其臨床表現(xiàn)與預后5分7、醫(yī)患溝通計劃5分8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院）5分1、歸納病史特點（5分）（1）女性、32歲、大學教師。（0.5分）（2）“上感后”1周出現(xiàn)全身進行性疲乏無力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突發(fā)暈厥3次，并誘發(fā)心臟驟停。暈厥發(fā)作過程中急診心電圖曾捕捉到Ⅲ度房室傳導阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變。（0.5分）（4）三次暈厥發(fā)生后尿量顯著減少，直至完全無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。（0.5分）（5）平素罹患“感冒”，無心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。（0.5分）（6）體檢特點：①與發(fā)熱不相平行的心率增快；②心界左下擴大、頻發(fā)早搏、舒張早期奔馬律、心尖部3/6級收縮期雜音、雙肺可聞干濕性羅音；③顏面及雙下肢水腫；（1分）（7）實驗室檢查特點：①血象增高、中度貧血、血小板計數(shù)減少；②BNP、CRP明顯增高，ESR增快、③心肌酶譜顯著異常；④肝、腎功能損害顯著；⑤超聲檢查：左心室增大，心室壁搏動普遍性減弱，射血分數(shù)降低，心包少量積液。肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻；⑥心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變；⑦胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴大，搏動減弱，少量心包積液。（1.5分）2、提出初步診斷及其依據(jù).（10分） 診斷： （1）急性重癥病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能Ⅳ級（3分） （2）急性腎衰竭（1分） （3）急性缺血性肝炎（1分）依據(jù)：

（1）“上感后”1周出現(xiàn)全身進行性疲乏無力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。突發(fā)暈厥三次，并誘發(fā)心臟驟停。繼之出現(xiàn)少尿、無尿，全身水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。（2分） （2）心率增快與發(fā)熱不相平行；左心衰竭體征明顯，胸片及心超符合左心衰竭改變。（1分） （3）BNP、CRP明顯增高，ESR增快；心肌酶譜顯著異常；心電圖可見多種心律失常。（1分） （4）肝、腎功能顯著損害，但無肝腎疾病既往史；B超僅示肝臟輕度腫大、肝實質(zhì)回聲欠均勻，腎臟形態(tài)與結構無異常；凝血功能正常、乙肝三系（－）。3、提出鑒別診斷思路5分

（1）風濕性心肌炎（兒童常見、多累及心瓣膜、嚴重心律失常與猝死少見、ASO常大于1：500u/L，ESR常明顯增快等）（2）中毒性心肌炎（常有嚴重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾?。?分）（3）原發(fā)性擴張型心肌病（有家族史，起病隱匿，進展緩慢，心臟多呈普大型，無病毒感染依據(jù)等）（1分）（4）慢性腎衰竭（常有CKD病史、顯著貧血及慢性腎實質(zhì)損害的聲像學改變等）（1分）（5）急性重癥肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎標志物陽性、出血傾向、意識障礙、肝臭、肝臟縮小、膽酶分離、凝血功能障礙、低血糖、低膽固醇血癥等）（1分）

（1分）4、進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查.？5分

（1）進一步詳細詢問病史，完善體格檢查；（0.5分）（2）血清肌鈣蛋白T或I檢測進一步了解心肌壞死情況；（0.5)（3）血清CVB中和抗體滴度及特異型CVB-IgM滴度檢測及咽、肛拭病毒分離以尋求近期病毒感染證據(jù)。（1分）（4）放射性核素顯像檢查以了解心肌壞死范圍；（0.5分）（5）增強對比核磁共振成像檢查以了解有無局灶性心肌強化與節(jié)段性室壁運動異常（0.5分）（6）心肌活檢：必要時心肌活檢行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白檢測，以利本病的確診、病情與預后判斷。（2分）5、應如何治療（包括治療原則及其主要措施）？10分

治療原則：（1）積極糾正心、腎、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分）（2）嚴密監(jiān)測生命體征與內(nèi)環(huán)境變化，維持重要臟器功能；（1分）（3）加強病因及對癥治療，防治嚴重并發(fā)癥。（1分）治療措施：（1）絕對臥床休息，進食富含維生素易消化的飲食，心電監(jiān)護，加強護理。

（0.5分）（2）繼續(xù)臨時起搏器治療（1分）（3）血液透析治療

（

1分）（4）快速洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑、ACEI或ARB、胺碘酮治療

（1分）（5）糖皮質(zhì)激素

（1分）（6）大劑量維生素C、黃芪注射液、氧自由基拮抗劑、能量合劑、輔酶Q10、左卡尼汀、百令膠囊、利巴韋林等治療

（1分）（7）護肝治療