新英格蘭雜志2014年腦膿腫治療進(jìn)展

NEJM腦膿腫臨床診治進(jìn)展發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)腦膿腫可由細(xì)菌、分枝桿菌、真菌、寄生蟲

(

原生動(dòng)物和蠕蟲

)

等引起，報(bào)告的發(fā)病率從每百萬分之四到九。在免疫功能低下的患者中發(fā)病率增加。在大多數(shù)患者中，腦膿腫是由于易感因素所致，比如基礎(chǔ)疾病

(

如

HIV

感染病史

)，免疫抑制藥物治療，腦周圍天然保護(hù)屏障破壞

(

如手術(shù)所致創(chuàng)傷，外傷，乳突炎，鼻竇炎，或口腔感染等

)

或系統(tǒng)性感染

(

如心內(nèi)膜炎或菌血癥

)

等。一半的患者中，細(xì)菌是通過鄰近組織的擴(kuò)散進(jìn)入腦內(nèi)，1/3

的病例是通過血行傳播。腦膿腫形成的病理機(jī)制感染的發(fā)病機(jī)制取決于機(jī)體易感狀況。由于實(shí)體臟器或者造血干細(xì)胞移植而使用免疫抑制劑治療導(dǎo)致免疫功能低下的患者，通常表現(xiàn)為肺結(jié)核或非細(xì)菌性感染，如真菌或寄生蟲感染。HIV

感染患者的腦膿腫通常由于剛地弓形蟲感染所致，但

HIV

也會(huì)使患者容易感染結(jié)核分枝桿菌。接受實(shí)體器官移植的患者不僅容易患諾卡菌氏腦膿腫，也容易表現(xiàn)為真菌感染，如曲霉菌或念珠菌感染。這些患者中

90%為真菌感染。神經(jīng)外科術(shù)后或頭部外傷后也可出現(xiàn)腦膿腫。這些患者的感染通常是由皮膚表面細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌等所致。由臨近組織擴(kuò)散所致的腦膿腫

(

如中耳炎，鼻竇炎，乳突炎

)

通常由鏈球菌引起，但也可表現(xiàn)為葡萄球菌膿腫和多細(xì)菌感染性膿腫

(

包括厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌

)。細(xì)菌的血行傳播通常與潛在的心臟疾病

(

如心內(nèi)膜炎或先天性心臟病

)、肺疾病

(

如動(dòng)靜脈瘺

)

或遠(yuǎn)處病灶（皮膚、鼻旁竇和牙齒

)

感染相關(guān)。血行傳播的腦膿腫主要由葡萄球菌和鏈球菌所致。由鼻旁竇和牙齒所致的血行感染通常為多細(xì)菌性。腦膿腫的第一個(gè)階段通常表現(xiàn)為早期的腦炎，是由壞死中心周圍炎癥反應(yīng)以及周圍白質(zhì)水腫增加所致。隨后，壞死中心達(dá)到最大體積，并通過成纖維細(xì)胞增生和新生血管形成等機(jī)制產(chǎn)生囊腔。囊腔增厚，伴有活性膠原蛋白增加，但炎癥和水腫的大小超過囊腔的大小。A

圖為

HE

染色顯示中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集；B

圖為銀染色顯示真菌菌絲（黑色部分）臨床表現(xiàn)腦膿腫最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛，少見發(fā)熱和意識(shí)水平的改變。神經(jīng)系統(tǒng)的體征取決于膿腫病灶的部位，在膿腫發(fā)生的前幾天或數(shù)周內(nèi)都可能只有輕微的體征。額葉或右側(cè)顳葉的腦膿腫患者可能會(huì)表現(xiàn)為行為改變。腦干和小腦部位的腦膿腫可能會(huì)出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、步態(tài)障礙，頭痛（由于腦積水所致）或意識(shí)狀態(tài)改變。25%

的患者可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。隨著膿腫的擴(kuò)大以及病灶周圍水腫的增加，臨床表現(xiàn)會(huì)變得更加明顯。但因?yàn)殒?zhèn)靜藥物的使用或者潛在神經(jīng)疾病的影響，這些癥狀和體征可能難以識(shí)別。血行傳播的腦膿腫患者會(huì)出現(xiàn)原始病灶感染的表現(xiàn)。腦膿腫的鑒別診斷包括一系列神經(jīng)系統(tǒng)和傳染性腦疾病，如腫瘤、卒中、細(xì)菌性腦膜炎、硬膜外膿腫，硬膜下積膿等。HIV

感染的患者還需要考慮原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的鑒別。診斷方法對(duì)所有疑似腦膿腫的患者都應(yīng)該進(jìn)行頭顱成像檢查。增強(qiáng)

CT

檢查是一種快速檢測(cè)膿腫的大小、數(shù)量和部位的成像方法。磁共振成像

(MRI)

結(jié)合

DWI序列對(duì)于鑒別腦囊腫和原發(fā)性腫瘤，囊性腫瘤以及腫瘤壞死是一種有價(jià)值的診斷工具。A

圖為

CT,B

圖為增強(qiáng)

MRI-T1

像，C

圖為

DWI

序列成像，D

圖為

ADC

像一項(xiàng)納入

115

例患者

147

個(gè)囊性病灶的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其中有

97

例患者是腦膿腫，DWI

成像對(duì)于鑒別腦膿腫和原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的靈敏性和特異性均很高

(

陽性預(yù)測(cè)值

98%,

陰性預(yù)測(cè)值

92%)。大約

1/4

的患者需要進(jìn)行血和腦脊液培養(yǎng)來明確致病病原體。合并腦膜炎的患者可能比較容易進(jìn)行腰穿腦脊液檢查。然而，對(duì)這些患者也需考慮腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)臨床懷疑腦膜炎或者膿腫破入腦室系統(tǒng)，且沒有腰穿禁忌癥（影像學(xué)顯示半球移位或者凝血性疾?。r(shí)，才考慮進(jìn)行腰椎穿刺檢查。也應(yīng)該對(duì)潛在的牙齒，鼻旁竇，耳朵，皮膚部位的感染進(jìn)行培養(yǎng)，也可能需要手術(shù)治療清除感染灶。外科治療如果腦膿腫患者病原體未知，在有選擇的患者中可進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)以明確病原體，減少膿腫病灶的大小。如果使用現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科技術(shù)，幾乎所有的直徑大于等于

1cm

的腦膿腫均可以進(jìn)行立體定向吸引手術(shù)，而不管它們的位置如何

立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)可用于膿腫引流，容積

CT

或

MRI

成像技術(shù)可用于患者腦部的三維重建。之后需要小心地規(guī)劃軌跡，選擇最優(yōu)化的穿刺點(diǎn)，以避免損傷有用的腦區(qū)（比如主管語言，運(yùn)動(dòng)，感覺，視覺等功能的腦區(qū)）。為診斷及減壓的目的均應(yīng)該進(jìn)行化膿病灶中心的立體定向手術(shù)，除非是感染病原體的類型或者病人的狀況不允許。如果頭顱成像顯示并沒有形成膿腫腔，那么需要在進(jìn)行立體定向活檢手術(shù)和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療之間仔細(xì)進(jìn)行考慮和選擇。在極少數(shù)情況下，患者健康狀況不佳或合并疾病會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能不會(huì)選擇手術(shù)治療。如果不能進(jìn)行立體定向技術(shù)，可以通過經(jīng)顱超聲通過一個(gè)洞或小的去骨瓣術(shù)直接進(jìn)行膿腫引流，但對(duì)于腦深部的小膿腫不推薦使用這種方法。自

20

多年前起就已經(jīng)開始推薦使用完全性切除手術(shù)，但由于內(nèi)科治療和微創(chuàng)神經(jīng)外科治療的發(fā)展，其現(xiàn)在來看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區(qū)時(shí)，也可考慮切除術(shù)治療，尤其是懷疑真菌或結(jié)核性感染或分支桿菌

(

如放線菌或諾卡氏菌屬

)。膿腫病灶直徑超過

2.5

厘米時(shí)，推薦進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。但是由于缺乏比較性研究數(shù)據(jù)，因此病灶大小不能作為吸引手術(shù)的絕對(duì)指征。在有多個(gè)小膿腫灶的患者中，應(yīng)該對(duì)其中最大的病灶進(jìn)行吸引術(shù)以明確診斷，其他的病灶是否