淺談心電圖幻燈

淺談心電圖

診斷與分析譚登攀11/12/20231主要內(nèi)容一、正常心電圖各波及波段正常值二、房室肥大三、心肌梗塞四、心肌缺血五、心律失常六、房室傳導(dǎo)阻滯七、預(yù)激綜合征八、某些心臟病、電解質(zhì)紊亂及藥物所致的心電圖改變

11/12/20232正常心電圖各波及波段正常值

一、P波:由心房除極產(chǎn)生，位于各波之首1、方向：竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3－V6導(dǎo)聯(lián)均為直立，AVR導(dǎo)聯(lián)呈倒置，余導(dǎo)聯(lián)不定。

2、時(shí)間：＜0.11秒

3、電壓：肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv,在胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv.

4、超過以上數(shù)值為異常，表示心房增大或房室傳導(dǎo)阻滯，逆行性P波表示激動起源于房室交界區(qū)。

二、Ta波：由心房復(fù)極產(chǎn)生，常被QRS波群覆蓋，不易看到。

三、P－R間期：代表心房開始激動到心室開始除極所用的時(shí)間

1、時(shí)間:成人：0.12-0.20秒2、意義：延長表示房室傳導(dǎo)阻滯，縮短見于預(yù)激綜合征四、P－R段：代表心房除極終了到心室除極所用的時(shí)間即P－R間期-P波五、QRS波群：為左右心室除極所形成的QRS綜合波。1、時(shí)間：成人為0.06-0.10秒，嬰兒及兒童為0.04-0.08秒，V1TAT＜0.03秒，V5TAT＜0.05秒11/12/20233

2、電壓：RavF<2mv,RavL<1.2mv,RavR<0.5,L1+L2+L3>1.5mv,Rv1<1.0mv,Rv5<2.5mv,v1R/S<1,V5R/S>1,Rv1+Sv5<1.2mv,Rv5+Sv1<4.0mv（男）＜3.5（女），Q波＜1/4R（同導(dǎo)聯(lián)）六、S－T段：代表心室除極尚未復(fù)極的時(shí)間上移v1-v3＜3mm，其它導(dǎo)聯(lián)＜1mm下移＜0.05mm七、T波：為心室復(fù)極波，代表左右心室復(fù)極的整過程T波大體上在QRS波群的主波向上的導(dǎo)聯(lián)，T波直立；在QRS波群的主波向下的導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，但深度＜0.3mv,T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)1/10R。八、Q－T間期：代表心室除極復(fù)極所需的總時(shí)間正常為0.36±0.04秒，且隨心率變化而變化。延長見于心肌炎、慢性心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。九、U波1、時(shí)間為0.1-0.3秒2、意義：U波增高常見于血鉀過低,也見于血鉀過高、冠狀動脈硬化性心臟病、高心病、左心衰和心梗等。

11/12/20234心房及心室肥大

1．右心房肥大①II、III、AVFP波高尖，電壓≥0．25mV；②V1-V3導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.20MV；③P波時(shí)間正常(≤0．11秒)。右心房肥大見于慢性肺源性心臟病、三尖瓣病變、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等。2．左心房肥大①P波增寬>0．11s，雙峰間距≥0．04s；②ptfV1≤—0．04mm·s。左心房肥大主要見于二尖瓣病變、高血壓病、慢性左心功能不全等。3．雙側(cè)心房肥大如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上電壓增高且時(shí)間超過正常，V1導(dǎo)聯(lián)P波為雙向波，前部向上、高而尖，后部向下、寬而鈍，則可以診斷為雙側(cè)心房肥大。雙側(cè)心房肥大見于風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及某些先天性心臟病。4．左心室肥大①左室電壓增高的表現(xiàn)：RV5>2．5mV；RV5+SVl>4.0mV(男)或3.5mV(女)。②QRS時(shí)間略有延長，達(dá)0．10—0．11s，V5VAT>0．05s。③ST-T改變：V5或R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移、T波倒置。④心電軸左偏，但常不低于—30度。左室電壓增高為診斷左心室肥大的基本條件，其他3項(xiàng)可作為輔助指標(biāo)。左心室肥大常見于高血壓心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣病變、冠心病、心肌病等。

11/12/20235

5．右心室肥大輕度右心室肥大時(shí)心電圖上無明顯改變。典型心電圖改變：①Q(mào)RS波群電壓增高：RVl>1．0mV，RVl+SV5>1.2mV，RavR>0．5mV。②QRS波群形態(tài)改變：Vl導(dǎo)聯(lián)R／S>1，V5導(dǎo)聯(lián)R／S<1，aVR導(dǎo)聯(lián)R/S>1或R／Q>1。③心電軸>+90*。④V1VAT>0．03s。⑤右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)(如V1、V3R)出現(xiàn)ST段壓低及T波低平、雙向或倒置。QRS波群電壓增高、QRS波群形態(tài)改變及電軸右偏是診斷右心室肥大的可靠條件，其他各項(xiàng)僅有參考意義。右心室肥大常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損及肺動脈狹窄等，正常嬰幼兒因?yàn)橛沂覂?yōu)勢而可表現(xiàn)為相同的心電圖表現(xiàn)。6．雙側(cè)心室肥大病理上有雙側(cè)心室肥大的患者，心電圖可表現(xiàn)為大致正常的心電圖或某一側(cè)心室肥大的圖形，只有少數(shù)患者可同時(shí)出現(xiàn)左、右心室肥大的征象。雙側(cè)心室肥大可見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、擴(kuò)張型心肌病等。11/12/20236心肌梗死

1．基本圖形(1)缺血型T波：①升支與降支對稱；②頂端尖聳而呈箭頭狀；③T波由直立(與QRS波群主波方向一致)變?yōu)榈怪?與QRS波群主波方向相反)。(2)損傷型ST段：ST段“弓背向上”抬高超過正常以及“單向曲線”的出現(xiàn)。(3)壞死型Q波：面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波或Qs波，而在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)增高的R波?！皦乃佬蚎波”：①Q(mào)波時(shí)間≥0．04s；②Q波電壓>同導(dǎo)聯(lián)R波的1／4。2．圖形演變與分期(1)超急性期：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時(shí)。(2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時(shí)并存。有無壞死型Q波是超急性期與急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。(3)亞急性期：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與亞急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復(fù)正常或長期無變化。11/12/202373．心肌梗死的定位廣泛前壁心肌梗塞特征性心電圖改變出現(xiàn)在I、AVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)；前間壁心肌梗塞在Vl、V2、V3、（V4)導(dǎo)聯(lián)；前壁心肌梗死在V2、V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)；高側(cè)壁心肌梗死在工、aVL導(dǎo)聯(lián)；下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；后壁心肌梗死時(shí)壞死型Q波出現(xiàn)在V7、V8導(dǎo)聯(lián)，而對應(yīng)的Vl、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高變寬、ST段壓低及T波高尖對稱；右室心梗在V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于等于0.10MV。4、無Q波心肌梗死約占急性心肌梗死的1／4。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①特征性的心前區(qū)疼痛持續(xù)30分以上；②血清酶的改變符合急性心肌梗死，如肌酸激酶在發(fā)病后4—6h上升，約在20h達(dá)高峰，超過正常值高限50％以上，并于48—72h降至正常；③ST-T衍變超過24h以上。心電圖改變包括：①ST段水平下移≥0．1mV，伴或不伴T波改變；②ST段上抬，常伴有其后的T波改變；③T波倒置，常呈冠狀T波改變。11/12/20238心肌缺血

1、慢性冠脈供血不足：①ST段改變：在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈水平型或下垂型缺血性下移，ST段壓低>0．05mV。②T波改變：表現(xiàn)為低平、雙向或倒置?！肮跔頣波”則更有把握。③Q-T間期延長。④U波持續(xù)性倒置。

2、典型絞痛與變異型心絞鑒別典型心絞痛變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段普遍降低，T波低或倒置嚴(yán)重發(fā)作時(shí)ST段升高，常伴有T波增高如原來心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無“偽性改善”偶爾出現(xiàn)呈所謂的“偽性改善”以后如發(fā)生心肌梗塞，其部位難以預(yù)料以后如發(fā)生心梗，常是心絞痛時(shí)ST段升高的部位。運(yùn)動試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性改變運(yùn)動試驗(yàn)較少出現(xiàn)陽性改變發(fā)作時(shí)QRS波群一般無改變發(fā)作時(shí)往往R波增高變寬，但持續(xù)時(shí)間短。11/12/20239

心律失常

竇性心律失常

1．竇性心動過速①具有竇性心律的特點(diǎn)；②心率多在100—160次／分之間。2、竇性心動過緩①具有竇性心律的特點(diǎn)；②心率在40—60次／分之間，常伴有竇性心律不齊。3．竇性心律不齊①具有竇性心律的特點(diǎn)；②在一次描記的心電圖上，最長的p-p間距與最短的P-p間距之差>0．16s。呼吸性竇性心律不齊最常見，是生理現(xiàn)象。非呼吸性竇性心律不齊和室相性竇性心律不齊少見，屬于病理現(xiàn)象。4．竇性停搏心電圖上出現(xiàn)一個或多個顯著延長的P-p間歇，而長P-p間歇與基本的竇性p-p間距之間無整倍數(shù)關(guān)系11/12/202310

過早搏動

室性早搏最常見，房性早搏次之。夾在兩個相鄰竇性心搏之間的早搏，后面無代償間期而成為插入型早搏。根據(jù)早搏出現(xiàn)的頻率，分為偶發(fā)早搏(<5次／分)和頻發(fā)早搏(≥6次／分)。連續(xù)出現(xiàn)的兩個早搏，稱為成對出現(xiàn)的早搏；連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的期前收縮，稱為成串期前收縮或短陣性心動過速。早搏與竇性心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3次或3次以上者，稱為二聯(lián)律。每兩個正常竇性心搏后出現(xiàn)一次早搏或每個正常竇性心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個早搏，如此連續(xù)3次或3次以上者，稱為三聯(lián)律。1．室性早搏①提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無提早出現(xiàn)的相關(guān)P波。②提早出現(xiàn)的QRS波群寬大、畸形，QRS時(shí)間≥0．12s；③T波方向與QRS波群的主波方向相反。④有完全性代償間期。2．房性早搏①提早出現(xiàn)的房性P’波，形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)上的竇性P波不同。②早搏的P—R間期≥0．12s。③QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。④房性早搏后的代償間期不完全，即房早前后的兩個竇性P波的時(shí)距小于兩個正常竇性p-p間距。3．交接性早搏：①提早的QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。②提早的QRS波群之前或之后可有逆行型P波，也可見不到逆行型P波。逆P在QRS波群之前，P’-R間期<0．12s；逆P在QRS波群之后，R-P'間期<0．20s。③常有完全性代償間期。④交接性早搏伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群寬大、畸形。11/12/202311房性早搏和室性早的分級：（房早為Kleiger分級，室早為Lown分級）室性早搏的定位診斷：1、右心室；表現(xiàn)為左束支阻滯圖形2、左心室：表現(xiàn)為右束支阻滯圖形3、左室后壁：胸前導(dǎo)聯(lián)為右束支阻滯圖形。肢導(dǎo)聯(lián)為左前分支阻滯圖形4、左室前壁：胸前導(dǎo)聯(lián)為右束支阻滯圖形。肢導(dǎo)聯(lián)為左后分支阻滯圖形5、心尖部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下6、心底部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上房早級別級別室早無0級0級無偶發(fā)，≤10/min1級Ⅰ級偶發(fā)，單個〈30/h或<1/min頻發(fā)，>10/min2級Ⅱ級頻發(fā)（>30/h或>6/min）多源性3級Ⅲ級多源性成對出現(xiàn)4級Ⅳa級成對出現(xiàn)陣發(fā)性房速、房顫、房撲5級Ⅳb級短陣室速多源性房速6級Ⅴ級RonT11/12/202312室上性心動過速

在陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生上，自律性增高所致者不到5％,折返是陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生的常見機(jī)制，占95％以上；特征：(1)相當(dāng)于一系列連續(xù)(連續(xù)3次或3次以上)很快的房性或房室交接性早搏，其頻率大多為150-250次／分，節(jié)律一般絕對規(guī)則.(2)QRS波群形態(tài)基本正常，QRS時(shí)間≤0．10s.(3)ST-T可無變化，但發(fā)作時(shí)ST段下移和T波倒置者亦不少見。(4)如能確定房性P波存在且P-R間期≥0．12s，則為房性心動過速。如能確定逆行型P，波存在且P—R間期<0．12s或R-P'間期<0．20s，則為房室交接性心動過速。如因心動過速時(shí)異位P，波埋藏于前一心搏的QRS-T中，不易判定異位起搏點(diǎn)的確切部位時(shí)，可統(tǒng)稱為室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速常見于心臟正常者，亦見于有器質(zhì)性心臟病的患者，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓心臟病、肺心病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性感染、低血鉀、缺氧和洋地黃中毒等。11/12/202313室性心動過速

是指3個或3個以上連續(xù)出現(xiàn)的室性異位激動，頻率大于或等于100次／分時(shí)所形成的心律失常。心電圖表現(xiàn)如下：(1)連續(xù)3個或3個以上的室性異位激動，頻率≥100次／分。(2)R-R間期大致相等，室律可略有不齊。(3)QRS波群增寬、畸形，QRS時(shí)間≥0．12s，T波方向與Q貼波群主波方向相反。(4)房室分離：P波與QRS