重型顱腦損傷護(hù)理查房

重度顱腦損傷病人的護(hù)理

病史介紹21床江曉梅性別女年齡38歲，患者因車禍致頭及全身多處外傷1小時(shí)于2016年8月16日15:00入院。T36P72R18BP121/75SPO298%神志呈淺昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm對(duì)光反射靈敏。左前額可捫及一約3平方厘米大小血腫右外耳道可見(jiàn)新鮮血液流出。右小腿有一約10cm左右撕裂口已在骨科行清創(chuàng)縫合，治療予以：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，病重通知，脫水，降低顱內(nèi)壓，止血等對(duì)癥處理。頭顱CT示：左側(cè)顳部硬膜下血腫，右側(cè)顳部硬膜外血腫，右側(cè)顳骨骨折。病程記錄于8月16日15時(shí)嘔吐一次為胃內(nèi)容物量約100ml16時(shí)嘔吐癥狀較前好轉(zhuǎn)。于8月18日8時(shí)神志變?yōu)榍逍?。至今生命體征平穩(wěn)。疾病相關(guān)知識(shí)顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見(jiàn)于意外交通事故、工傷或火器操作。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)?？勺杂ｎ^皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線樣骨折無(wú)需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)。顱底骨顱腦損傷CT圖折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開(kāi)放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補(bǔ)。原發(fā)性腦損傷常見(jiàn)為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識(shí)喪失，短時(shí)間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過(guò)程，對(duì)癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對(duì)沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運(yùn)動(dòng)，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液），一般要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。繼發(fā)性腦損傷常見(jiàn)的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動(dòng)脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。腦水腫應(yīng)保守治療（如脫水、給予激素及限制入量）。顱內(nèi)血腫原則上是行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而且應(yīng)早期手術(shù)，一旦形成腦疝，預(yù)后危險(xiǎn)。疾病相關(guān)知識(shí)硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內(nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。疾病相關(guān)知識(shí)硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。病因及臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識(shí)障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但其具體作用機(jī)制目前尚不清楚。受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙，與傷后一定時(shí)間后才發(fā)生的意識(shí)障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干功能的損傷有關(guān)。具體地說(shuō)，就是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點(diǎn)的證據(jù)是，在靈長(zhǎng)類動(dòng)物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而，近年來(lái)該學(xué)說(shuō)受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。顱腦損傷的分型1、輕型(1)傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘；(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。2、中型(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。3、重型(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。重度顱腦損傷患者的護(hù)理與觀察綜述重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射消失，并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱CT是首選檢查頭顱MRT較CT更清晰DSA可顯示位置形態(tài)及分布觀察要點(diǎn)1意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)的改變提示病情的輕重，重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，護(hù)士可通過(guò)對(duì)話、呼喚、給予痛覺(jué)刺激以及是否睜眼情況來(lái)判斷患者意識(shí)障礙程度，護(hù)士可通過(guò)對(duì)話來(lái)了解患者的辨識(shí)力、記憶力、計(jì)算力及思維抽象能力，以便對(duì)病情做出正確估計(jì)。如躁動(dòng)患者突然安靜、昏睡應(yīng)懷疑病情惡化或是否用過(guò)鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥物;如昏迷患者做口腔護(hù)理時(shí)出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作等，提示病情好轉(zhuǎn)。2觀察瞳孔的變化瞳孔的觀察，是病情觀察的重要項(xiàng)目之一。對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。觀察時(shí)要用聚光的光源，注意雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射靈敏是否對(duì)稱，一般每15～30min觀察1次，并做好記錄。觀察要點(diǎn)3觀察生命體征的變化血壓可以反映顱內(nèi)壓的改變，血壓逐漸升高，脈搏慢而有力，呼吸深大提示顱內(nèi)壓增高。多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫、腦水腫、急性腦腫脹等;如呼吸次數(shù)明顯減慢，出現(xiàn)鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸提示病危。體溫升高，提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。單項(xiàng)指標(biāo)的異常應(yīng)尋找原因，幾項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)改變，須警惕是否為顱內(nèi)