急性缺血性卒中的治療適應(yīng)癥與禁忌癥

急性缺血性腦血管病動(dòng)靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥柴爾青一、靜脈溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥rTPA靜脈溶栓的禁忌癥(3h)1、近3個(gè)月有較重的頭部外傷或者腦梗塞2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近7天內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血病史5、顱內(nèi)有腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤6、近期顱內(nèi)或者椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓過(guò)高（收縮壓≥180mmg或者舒張壓≥100mmg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血rTPA靜脈溶栓的禁忌癥(3h)10、急性出血傾向包括血小板計(jì)數(shù)低于100*10911、48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療，（APTT超過(guò)正常范圍上限）12、已經(jīng)口服抗凝劑者（INR﹥1.7或者PT﹥15秒13、血糖﹤2.7mmol/l14、CT提示多腦葉梗塞（低密度區(qū)﹥1/3大腦半球rTPA靜脈溶栓-相對(duì)禁忌癥(3h)1、輕型卒中或者癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近兩周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或者嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或者泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞病史rTPA靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥(3-4.5h)1、年齡﹥80歲2、嚴(yán)重腦梗塞NIHSS﹥25分3、口服抗凝劑，不考慮INR值4、糖尿病+缺血性卒中史說(shuō)明：3h的禁忌癥都是3-4.5小時(shí)的禁忌癥6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)6小時(shí)意識(shí)清醒或者嗜睡腦CT無(wú)明顯早期腦梗塞低密度改變患者或者家屬簽署的知情同意書6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的禁忌癥同3h的禁忌癥二、靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)與處理患者收住重癥監(jiān)護(hù)室或者卒中單元定期進(jìn)行神經(jīng)功能的檢查靜脈溶栓術(shù)中或者術(shù)后2h內(nèi)，每15分鐘進(jìn)行一次血壓及神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30分鐘一次，持續(xù)6小時(shí)，以后每小時(shí)一次，直到24小時(shí)如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐或者神經(jīng)功能惡化，應(yīng)該立即停藥，并進(jìn)行腦CT的檢查如果收縮壓≧180mmhg或者舒張壓≧100mmhg應(yīng)該檢測(cè)血壓次數(shù)，并給與降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管以及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情允許的情況下應(yīng)該延遲安置溶栓24小時(shí)后，給與抗凝或者抗血小板治療，但是在給與抗血小板治療前應(yīng)該復(fù)查CT三、特殊情況及其說(shuō)明1、輕型卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，有致殘可能的患者，靜脈使用rTPA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者（Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，無(wú)致殘可能的患者，靜脈使用rTPA可能獲益，應(yīng)權(quán)衡收益與風(fēng)險(xiǎn)，目前尚需要更多的研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比（Ⅱ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）正在服用抗血小板藥物的卒中除非是臨床試驗(yàn)，不推薦同時(shí)使用rTPA溶栓和靜脈注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）正在使用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rTPA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用（Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）;正在使用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rTPA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用（Ⅰ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）;2、伴有顱內(nèi)微出血的卒中伴有顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rTPA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rTPA是合理的(Ⅱa級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）月經(jīng)期卒中月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rTPA可能獲益，需要時(shí)告知患者，靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能會(huì)增加（Ⅱa級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）對(duì)于既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，但是無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rTPA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要時(shí)告知患者，靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能會(huì)增加（Ⅱb級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）若患者近期有月經(jīng)過(guò)多史或者活動(dòng)性出血，且至嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rTPA前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診（Ⅱa級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）對(duì)于月經(jīng)期或者陰道流血的卒中患者，靜脈使用rTPA后，至少應(yīng)該檢測(cè)陰道流血程度24小時(shí)以上（Ⅰ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）妊娠和產(chǎn)后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rTPA（Ⅱb級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）產(chǎn)后早期