手術制度培訓

加強圍手術期制度學習

進一步規(guī)范醫(yī)療行為

威海市立醫(yī)院2

目前，我院每個月的手術量是900多臺，在這種手術多，工作量大，同時又是迎接等級評審的情況下，我們更加需要加強學習圍手術期相關制度，進一步規(guī)范自己的醫(yī)療行為，提高自身綜合素質，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。威海市立醫(yī)院3圍手術期相關制度威海市立醫(yī)院圍手術期管理制度威海市立醫(yī)院術前討論制度威海市立醫(yī)院手術部位識別標示制度威海市立醫(yī)院手術風險評估制度威海市立醫(yī)院手術安全核查制度威海市立醫(yī)院重大（越級）手術報告審批制度威海市立醫(yī)院非計劃再次手術管理制度威海市立醫(yī)院急診手術管理制度威海市立醫(yī)院急診綠色通道管理規(guī)程威海市立醫(yī)院4一、威海市立醫(yī)院圍手術期管理制度1.完成術前相關檢查

所有手術患者應將ABO血型鑒定、RHD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查作為入院常規(guī)檢查項目，確保臨床輸血治療的及時和安全。同時進行感染篩查（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體）；

急診手術前除上述血型及感染篩查項目外，還須常規(guī)查血常規(guī)、凝血系列、腎功能；

2.手術者具備相應的資質3.與患者及其家屬的溝通,各種知情同意書的簽寫。以上三點主要體現(xiàn)在術前病歷的完善情況4.手術時間的安排，電子手術通知單于手術前一個工作日上午10點前必須提交；已提交手術通知單但因特殊原因不做手術者應提前（手術當日8點以前）通知手術室。5.麻醉醫(yī)師術前和術后的訪視威海市立醫(yī)院6一、威海市立醫(yī)院圍手術期管理制度6.手術當日管理：科室手術交班，首臺手術開臺時間，排在當日第一臺手術的科室必須在9點以前開始手術，違反規(guī)定者麻醉科有權調整手術次序。手術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符，或有術中并發(fā)癥、手術誤傷、操作困難或合并他科情況，手術難以完成者，及時請示上級醫(yī)師，必要時申請術中會診，并上報醫(yī)務科。威海市立醫(yī)院7手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。手術開始后，手術醫(yī)師除非身體狀況異?；蛴衅渌g中急會診，不得以其它任何理由隨意下臺休息，更不能離開手術室術中不談論與手術無關的事情。7.病理檢查要求：所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查，手術切除標本原則上由手術者或第一助手向患者授權人展示、講解，并在病歷中記錄，同時應有根據(jù)病理結果決定術式的記錄。威海市立醫(yī)院88.術后醫(yī)囑：術后醫(yī)囑必須有手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具，術后生命指標監(jiān)測結果記錄于病歷中。9.手術記錄由手術者24小時內完成手術記錄，術后三天連續(xù)病程記錄，生命指標監(jiān)測結果均應記錄在病歷中。此3天內至少應有一次手術者或上級醫(yī)師的查房記錄。10.術后并發(fā)癥，各科室建立自己的術后并發(fā)癥目錄，骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防梗塞事件的措施威海市立醫(yī)院9二、威海市立醫(yī)院術前討論制度

需要術前討論的手術包括：四級、疑難、病情較重、手術難度較大及新開展的手術必須進行術前討論需術前討論的三級及其他手術由科室視患者病情而定。威海市立醫(yī)院10三、威海市立醫(yī)院重大（越級）手術報告審批制度

需要申報的重大（越級）手術范圍：四級手術越級手術新技術、新項目及科研手術已開展過但成功例數(shù)不超過10例的手術需多學科配合的手術科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術；威海市立醫(yī)院11三、威海市立醫(yī)院重大（越級）手術報告審批制度

7.其它特殊手術：(1)手術可能導致毀容或致殘的；(2)術后非預期再次手術；(3)預知預后不良或危險性很大的手術；(4)已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)療糾紛的手術；(5)被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞，特殊人士（中央、省保健對象或威海市保健對象）等。（6）器官切除及器官移植手術?？剖疫M行術前討論，必要時組織全院會診院內網(wǎng)下載并填寫《重大（越級）手術審批表》臨床醫(yī)師攜帶病歷及《重大（越級）手術審批表》科主任簽字后報醫(yī)務科科長審批審批通過，一份審批表歸檔于病歷中，另一份審批表醫(yī)務科存檔審批不通過科室整改再次審批停止手術通知手術科室確定重大手術威海市立醫(yī)院13四、威海市立醫(yī)院急診手術管理制度

急診手術包括：1.急診手術：是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)師評估后認為需要在最短的時間內手術，否則可能產生嚴重后果甚至危及生命的手術。2特急手術：由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

威海市立醫(yī)院14病房急診手術由病房醫(yī)療組組長或科主任決定，急診科患者由當天值班醫(yī)師決定。急診手術流程：1治療醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者需要急診手術應立即請示醫(yī)療組組長或當天值班級別最高醫(yī)師，必要時應請示科主任。2決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。3由所在科室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。4術前告知：4.1決定急診手術后，術者或第一助手應詳細向患者及家屬告知以下內容：a病情b手術必要性c手術風險d替代治療等情況e征得患者或家屬簽字同意。4.2如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫(yī)務科或總值班審批。威海市立醫(yī)院155.1急診科手術患者由手術醫(yī)師或急診科護士護送患者進手術室。5.2病房急癥患者由手術室護士接到手術室6對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，患者等待手術時間不得超過2小時。7特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

威海市立醫(yī)院16五、威海市立醫(yī)院非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。包括急癥再次手術和擇期再次手術。流程：1.填寫《非計劃再次手術申報表》一式兩份，科主任簽字確認后，在再次手術之前一份上報醫(yī)務科，一份科室存檔。

2.對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表