胸痛中心培訓(xùn)急性胸痛患者的早期快速甄別

急胸痛患者地早期快速甄別哪些是"胸痛"？如何定義？胸胸廓上腹部上背部咽喉下頜部肩膀上肢痛疼痛悶壓迫感緊縮感飽脹感噯氣"不適"急診就診地第二大常見原因臨床表現(xiàn)地差異病種繁多,多達(dá)五零余種嚴(yán)重者危及生命時間依賴強門診:一%-二%主訴為胸痛急診內(nèi)科:五％-一零-二零％主訴為胸痛三級醫(yī)院:二零％-三零％主訴為胸痛急胸痛地診療概況逐年增加地趨勢急診常見胸痛原因器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急心肌梗死,急冠脈綜合征,主動脈夾層,心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動脈痙攣,變異心絞痛,心肌炎心臟瓣膜病,主動脈瓣狹窄,二尖瓣脫垂,肥厚心肌病胸肺肺栓塞,張力氣胸氣胸,縱隔炎肺炎,胸膜炎,腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂,膽囊炎,胰腺炎食道反流,消化潰瘍,膽囊炎骨骼,肌肉,關(guān)節(jié)肌肉勞損,肋骨骨折,關(guān)節(jié)炎,腫瘤,非特異胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓,帶狀皰疹,胸廓出口綜合征其它心理過度通氣安全,有效,經(jīng)濟(jì)地治療方式胸痛診治存在地主要問題高危胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多,花費高各種胸痛尤其是ACS地治療差異大胸痛規(guī)范診治地臺太少胸痛心地首要任務(wù)是:短時間內(nèi)明確高風(fēng)險患者,并迅速提供合適地治療快速排除低?；颊?節(jié)約醫(yī)療資源急胸痛地診斷與鑒別診斷策略剔除低?；颊?避免盲目住院,降低醫(yī)療費用篩選可能危及生命地高?；颊吒呶Ｐ脑葱赝?高危非心源胸痛主動脈夾層地診斷要點癥狀撕裂樣疼痛疼痛向后背,髖部或下肢放射多個器官有缺血表現(xiàn)體征血壓升高雙上肢血壓差別明顯脈搏減弱或消失心臟雜音影像學(xué)主動脈增強CT是首選有造影劑禁忌證地患者可考慮經(jīng)食道心超三零零.一六.零四.二零肺栓塞地診斷要點癥狀與體征呼吸困難快速呼吸胸膜炎樣胸痛咳嗽咯血下肢靜脈血栓表現(xiàn)體征往往無特異輔助檢查ECG往往無特異,SIQIIITIII不多見D-二聚體陽輔助檢查肺動脈CTA有較高地診斷價值心超提示右心負(fù)荷增加氣胸地診斷要點癥狀突發(fā)呼吸困難突發(fā)胸膜炎樣胸痛嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙體征縱膈移位呼吸音減弱叩診呈過清音或鼓音有時可合并胸腔積液體征輔助檢查胸片表現(xiàn)為外凸弧形地細(xì)線條形陰影,稱氣胸線CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影,伴肺組織萎縮改變?nèi)懔?一六.零四.二三胸膜與肺實質(zhì)疾病鑒別診斷需重點考慮地疾病譜慢阻塞肺病（COPD）支氣管哮喘胸膜與肺部感染惡腫瘤診斷需重點采集地資料病史體格檢查,尤其是肺部體檢胸片或CT實驗室檢查同特點胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁局部無壓痛多伴有咳嗽,咳痰胸部體格檢查與線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。鄺賀齡,胡品津主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第五版).衛(wèi)生出版社.二零零六年.二一三-二三九.InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember二零一二.胸廓疾病鑒別診斷代表疾病主要特點皮膚及皮下病變帶狀皰疹常發(fā)生于身體地一側(cè),沿皮膚神經(jīng)分布,不越過體表線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷與肌肉韌帶勞損與疼痛部位地活動密切有關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿肋軟骨炎常有低熱,受累地肋軟骨隆起,并有劇烈疼痛,咳嗽,深呼吸以及病側(cè)上肢活動時可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛地同特點:胸痛常固定于病變所在地部位,病變部位常有明顯地壓痛胸廓活動時（如深呼吸,咳嗽,舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇消化系統(tǒng)疾病鑒別診斷膈下膿腫脾梗死膈下膿腫腹部外傷食管疾病胃,十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃,十二指腸穿孔腹部外傷食管疾病胰腺疾病膽囊疾病如何快速識別？體征ECGX-ray化驗癥狀胸痛特點—發(fā)病年齡青少年發(fā)病:多見于流行胸痛,心肌炎等青壯年發(fā)病:多見于胸膜炎,肺炎,自發(fā)氣胸,心肌炎等老年發(fā)病:多見于冠心病,肺癌,主動脈夾層,胸膜間皮瘤,帶狀皰疹等胸痛特點—部位心前區(qū)疼痛:見于心絞痛,急心肌梗死,心包炎,心肌炎,夾層,主動脈瘤胸骨后疼痛:多見于心絞痛,急心肌梗死,心包炎,心肌炎,食管疾病,縱隔疾病等后背痛:見于脊柱疾病,夾層動脈瘤,膽囊炎等放射痛:多見于心絞痛,急心肌梗死,夾層動脈瘤上腹痛疼痛:見于胃部疾病,心絞痛,心肌梗死等胸痛特點—疼痛質(zhì)壓榨樣疼痛:心絞痛,急心肌梗死等撕裂樣疼痛:主動脈夾層等針刺樣疼痛:神經(jīng)官能癥,肋間神經(jīng)痛等燒灼樣疼痛:心絞痛,消化道疾病等酸痛:肌痛等胸痛特點—持續(xù)時間瞬間或一五秒之內(nèi):肌肉骨骼神經(jīng)疼痛,食管裂孔疝,心臟神經(jīng)官能癥等二至一零分鐘:心絞痛一零至三零分鐘:心絞痛,急心梗三零分鐘或持續(xù)數(shù)小時:急心梗,心包炎,主動脈夾層,帶狀皰疹,肌骨骼痛胸痛特點—發(fā)病誘因及緩解因素勞累,飽食,情緒激動誘發(fā):多見于心絞痛,急心肌梗死與咳嗽,深呼吸有關(guān):見于胸膜疾病,胸部肌肉及肋骨疾病吞咽誘發(fā):多見于食管及縱隔疾病運動后減輕:多見于心臟神經(jīng)癥休息與含服硝酸甘油減輕:見于心絞痛轉(zhuǎn)動身體疼痛加劇:見于脊神經(jīng)后根疾病所致胸痛特點—伴隨癥狀胸痛伴蒼白,大汗,血壓下降或休克:見于AMI,主動脈夾層,主動脈竇瘤破裂或肺栓塞胸痛伴咳血:見于肺栓塞,支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱:見于肺炎,胸膜炎,心包炎胸痛伴呼吸困難:提示病變累及范圍較大,如AMI,肺栓塞,大葉肺炎,自發(fā)氣胸,與縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難:見于食道疾病胸痛伴嘆氣,焦慮或抑郁:功能胸痛胸痛問診要點疼痛地部位與放射疼痛地質(zhì)疼痛誘發(fā)及加重地因素疼痛地時限疼痛地頻度疼痛緩解地因素疼痛地伴隨癥狀胸痛體格檢查體征:血壓四肢脈搏皮膚:濕冷？頸部:異常搏動？氣管位置？胸廓:單側(cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部:呼吸音改變胸膜摩擦音心臟:心界心音雜音心包摩擦音腹部:壓痛(劍突下膽囊區(qū))？血常規(guī)D-二聚體心肌壞死標(biāo)志物血氣分析ECGX-ray心臟超聲,腹部B超主動脈螺旋CT,MRI冠狀動脈造影等胸痛輔助檢查急胸痛診斷思路病史,體格檢查,輔助檢查（EKG,胸片,酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系高?；虻臀^(qū)分胸痛系心源或非心源急胸痛處理原則首選排除最危險最緊急地疾病對危及生命地胸痛一旦確診,即應(yīng)納入快速通道對不能明確診斷地病應(yīng)常規(guī)留院觀察,嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡剔除低危胸痛,避免盲目住院,降低醫(yī)療費用胸痛優(yōu)先一二三四高危胸痛識別—表情高危胸痛識別—癥狀疼痛質(zhì):劇烈,壓榨樣,撕裂樣疼痛,向后背,腹部放射或轉(zhuǎn)移伴隨癥狀:大汗,暈厥或近似暈厥,呼吸困難既往史:高血壓病,糖尿病,冠心病支架術(shù)或搭橋術(shù)持續(xù)時間:大于二零分鐘高危胸痛識別—體征血壓:<九零/六零mmHg,或者>一八零/一一零mmHg,四肢血壓是否對稱心律/率:是否不齊;是否嚴(yán)重心動過緩或過速心臟雜音:特別是收縮期雜音ACS地典型臨床表現(xiàn)部位:質(zhì):持續(xù)時間多位于胸骨后,可放射至頸肩部,下頜,上腹或左前臂呈壓榨,緊縮感,憋悶或燒灼感等穩(wěn)定心絞痛一般持續(xù)二-一零min,休息或含服硝酸甘油后三-五min內(nèi)可緩解UA地胸痛持續(xù)時間通常在二零min以上或發(fā)作頻率增加心肌梗死地胸痛持續(xù)時間常>三零min誘因:穩(wěn)定心絞痛常有勞累,運動,飽餐,寒冷,情緒激動等誘因UA與心肌梗死可無誘因,可在靜息下發(fā)病ACS地不典型臨床表現(xiàn)不常見部位:嚴(yán)重地缺血胸痛可能會涉及右側(cè)胸部與右臂,但是單獨累及這些部位地疼痛很少見。其它如下頜,上腹部,背部可單獨或同時被累及不典型地胸痛:女,老年,糖尿病患者,心力衰竭患者常缺乏胸痛表現(xiàn),此類患者需注意"心絞痛等同癥狀"心絞痛地等同癥狀:也由心肌缺血引起,包括虛弱,呼吸困難,多汗,眩暈,暈厥,心悸等不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛心電圖是早期快速識別ACS地重要工具NSTE-ACS地心電圖表現(xiàn):典型表現(xiàn)為至少二個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥零.一mv或者T波改變,并呈動態(tài)變化變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過ST段抬高初始心電圖正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持續(xù)不緩解,需要每間隔五-一零min復(fù)查一次心電圖STEMI地心電圖表現(xiàn):典型表現(xiàn)為二個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高新發(fā)地左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI心電圖表現(xiàn)為缺血有關(guān)導(dǎo)聯(lián)地T波高聳提示為STEMI超急期一零min內(nèi)完成首份一二/一八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn)圖A-E呈現(xiàn)了STEMI地典型心電圖演變過程:T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。上述改變在診斷心肌梗死時可作為參考,其ST段抬高是早期診斷與發(fā)現(xiàn)STEMI地最佳指標(biāo)cTn與心肌梗死心肌損傷:心肌肌鈣蛋白值（cTn）升高,且至少一個值高于參考上限（URL）時,應(yīng)使用"心肌損傷"一詞。如果cTn值升高與/或降低,則考慮為急心肌損傷。

心肌梗死:當(dāng)存在急心肌損傷且臨床上有急心肌缺血跡象,且檢測到cTn值上升與/或下降,且至少一個值高于第九九百分位URL,且至少一個值符合以下條件時,應(yīng)使用"急心肌梗死"一詞:（一）缺血癥狀;

（二）新發(fā)生地缺血ECG改變

（三）病理Q波形成;

（四）影像學(xué)證據(jù)顯示有新地心肌活喪失或新發(fā)地局部室壁運動異常;

（五）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。心肌損傷標(biāo)志物時間窗肌鈣蛋白檢測時間急胸痛快速甄別迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧,心電監(jiān)護(hù)及緊急救治分診護(hù)士詢問確定為胸痛患者快速評估生命體征A.意識呼吸B.呼吸情況C.循環(huán)情況五min內(nèi)完成一二/一八導(dǎo)聯(lián)