痙攣的康復(fù)策略

痙攣的康復(fù)策略

1整理課件定義運(yùn)動(dòng)根本單元：骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)肌肉的功能：固定關(guān)節(jié)，驅(qū)動(dòng)肢體。肌肉功能障礙：無力/麻痹、痙攣/攣縮。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥：運(yùn)動(dòng)控制障礙。腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。運(yùn)動(dòng)控制障礙的病理/病理生理根底：肌肉張力和收縮異常。功能問題：活動(dòng)、生活自理、社會(huì)參與障礙。2整理課件肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運(yùn)動(dòng)或身體/心理應(yīng)激時(shí)誘發(fā)速度依賴性肌肉強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉過度活潑：肢體運(yùn)動(dòng)或身體/心理應(yīng)激時(shí)誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強(qiáng)，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高：安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。3整理課件痙攣的常見誘因關(guān)節(jié)快速活動(dòng)各種疼痛各種情緒沖動(dòng)和緊張各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘自主神經(jīng)功能紊亂4整理課件攣縮由于肌肉或肌腱長時(shí)間處于縮短狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。5整理課件痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性6整理課件全身性7整理課件

區(qū)域性8整理課件局灶性9整理課件功能分類動(dòng)態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活潑等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動(dòng)障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關(guān)節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導(dǎo)致的活動(dòng)障礙。10整理課件11整理課件評(píng)估臨床評(píng)估擺動(dòng)試驗(yàn)電生理技術(shù)測力計(jì)和等速測力技術(shù)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)分析動(dòng)態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學(xué)分析12整理課件臨床分級(jí)－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動(dòng)未受限。3-肌張力高，活動(dòng)受限。4-肌肉僵硬，被動(dòng)活動(dòng)困難或不能。13整理課件改進(jìn)Ashworth分級(jí)0無肌張力增高。I肌張力輕度增高，受累局部被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放。I+肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內(nèi)，始終呈現(xiàn)一定的阻力。II肌張力較明顯增加，通過ROM的大局部時(shí)，阻力均較明顯地增加。III肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難。IV僵直，受累局部不能屈伸。14整理課件Penn分級(jí)－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。1肢體受刺激時(shí)出現(xiàn)輕度肌張力增高。2偶有肌痙攣，<1次/h。3經(jīng)常痙攣，>1次/h。4頻繁痙攣，>10次/h。15整理課件Clonus分級(jí)－按照陣攣持續(xù)時(shí)間0-無踝陣攣。1-踝陣攣持續(xù)1-4s。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。4-評(píng)估踝陣攣持續(xù)>15s。16整理課件擺動(dòng)試驗(yàn)利用慣性原理〔鐘擺〕計(jì)算遠(yuǎn)端肢體自由落體時(shí)擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況17整理課件電生理技術(shù)機(jī)理研究定量困難18整理課件痙攣的害處陣攣、髖內(nèi)收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動(dòng)期導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動(dòng)屈肌痙攣或伸肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣形成攣縮的危險(xiǎn)19整理課件痙攣的害處自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰清潔、損害性功能痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動(dòng)車等持續(xù)的屈肌痙攣導(dǎo)致疼痛增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性20整理課件痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走活動(dòng)過強(qiáng)的牽張反射可促進(jìn)等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱相對(duì)保持肌容積21整理課件痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松降低麻痹肢體的依賴性水腫充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性22整理課件康復(fù)途徑物理治療作業(yè)治療中國傳統(tǒng)治療矯形器、輔助具神經(jīng)阻滯技術(shù)外科矯治手術(shù)藥物全身應(yīng)用23整理課件物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點(diǎn)穴、肌肉松弛手法牽張訓(xùn)練：國繩肌牽張、跟腱牽張24整理課件物理治療站立訓(xùn)練：直立床25整理課件物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋26整理課件物理治療理療：痙攣機(jī)治療儀27整理課件作業(yè)治療誘導(dǎo)放松圓弧性活動(dòng)其它28整理課件中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)推拿拳操：太極拳氣功針灸29整理課件矯形器應(yīng)用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器30整理課件神經(jīng)阻滯技術(shù)類型化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)(chemodenervation)神經(jīng)溶解術(shù)〔neurolysis〕適應(yīng)癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動(dòng)態(tài)畸形干擾功能性運(yùn)動(dòng)或護(hù)理痙攣較長期持續(xù)31整理課件主要優(yōu)點(diǎn)不需要麻醉，可以直接注射到相關(guān)的肌肉，而不需要尋找運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)干。對(duì)于深部肌肉仍然需要電刺激，以找到恰當(dāng)?shù)募∪獠课?。常見的副作用：肌肉過分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對(duì)感覺神經(jīng)無作用。32整理課件肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素〔BotulinumToxin〕是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產(chǎn)生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強(qiáng)。肉毒毒素對(duì)肌肉的麻痹作用很早就得到認(rèn)識(shí)，但是過去認(rèn)為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀(jì)初才明確其外周肌肉作用機(jī)制，即肉毒毒素與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板結(jié)合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動(dòng)。33整理課件臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼痙攣和面肌痙攣、痙攣性斜頸、局灶性肌肉張力異常〔書寫痙攣、職業(yè)性痙攣〕等。痙攣性疾病的應(yīng)用主要包括腦癱、偏癱。34整理課件產(chǎn)品A型肉毒毒素于1982年首次成功提純，結(jié)晶毒素是分子量為90萬Da的高分子蛋白。美國Allergan公司的BOTOXA(100U/支)英國Dysport〔500U/支〕蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)日本CS-BOT15,2U/ng〕35整理課件36整理課件37整理課件治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進(jìn)行補(bǔ)充。為了防止免疫抵抗，不要在3個(gè)月內(nèi)“加強(qiáng)注射〞。3個(gè)月之后可重復(fù)治療〔同等劑量〕。38整理課件應(yīng)用本卷須知注射后需要3天左右的時(shí)間到達(dá)理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價(jià)有所不同，治療時(shí)要注意。39整理課件應(yīng)用本卷須知注射后要鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)藥物吸收，更好地發(fā)揮作用。同時(shí)需要進(jìn)行肌肉牽伸和肌肉功能訓(xùn)練。40整理課件治療效果41整理課件臨床應(yīng)用髂肌：50-150單位，2部位腰肌：50-200單位，2部位臀大肌：200-300單位腘繩肌內(nèi)側(cè)：50-150單位，3個(gè)部位腘繩肌外側(cè)：50-150單位，3個(gè)部位股四頭肌：200-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收?。?00-400單位，4-6部位42整理課件臨床應(yīng)用腓腸肌：100-200單位，4部位比目魚肌：100-300單位，2部位脛后?。?0-100單位，1部位脛前肌：50-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位伸拇趾長肌：30-100單位，2部位腓骨長?。?0-150單位，2部位腓骨短?。?0-100單位，1部位伸拇長?。?0-150單位，2部位43整理課件神經(jīng)溶解術(shù)指神經(jīng)束或肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚〔石炭酸〕注射技術(shù)，臨床應(yīng)用已經(jīng)有40年歷史，目前在國際上仍然廣泛使用。5%以上濃度的酚注射到神經(jīng)束內(nèi)或其附近時(shí)，神經(jīng)鞘或軸索細(xì)胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活潑。適用于發(fā)病后3-12個(gè)月的局灶性或區(qū)域性痙攣的患者。44整理課件治療原理酚注射產(chǎn)生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。蛋白變性作用需假設(shè)干天到達(dá)頂峰，同時(shí)治療作用也到達(dá)頂峰。注射后作用持續(xù)3-5個(gè)月。45整理課件注射技術(shù)用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應(yīng)<15ml。中樞致死劑量為8.5g。使用絕緣注射針,針柄接電刺激器46整理課件注射技術(shù)

酚注射于肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。注射前可用皮膚電極粗略探測運(yùn)動(dòng)點(diǎn)47整理課件本卷須知注射前務(wù)必回抽針筒，防止將酚注射入血液。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端〔注射部位與靶肌肉的距離越遠(yuǎn)〕，藥物作用持續(xù)時(shí)間越長。一般不主張注射混合神經(jīng)，以免感覺麻痹。48整理課件本卷須知注射時(shí)和注射后局部會(huì)有疼痛，一般數(shù)天內(nèi)消失。注射后可每2小時(shí)局部冷敷10-15分鐘，以減輕局部刺激或腫脹。慎用于抗凝治療的患者。1-2周內(nèi)效果不佳者可以再次注射。酚過量應(yīng)用與肉毒毒素均可導(dǎo)致肌肉無力。少數(shù)患者可以發(fā)生局部肌肉損害和攣縮。49整理課件酚注射的優(yōu)點(diǎn)與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點(diǎn)是：價(jià)格十分廉價(jià)〔大約為前者的1/50-100〕，可以在短期內(nèi)重復(fù)使用〔如果效果不理想〕。對(duì)于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進(jìn)行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。但是有些部位進(jìn)行酚注射比較困難。一般對(duì)于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。肉毒毒素和酚在必要時(shí)可以結(jié)合使用。50整理課件外科矯形手術(shù)肌腱延長肌腱松解肌腱轉(zhuǎn)移神經(jīng)移位選擇性神經(jīng)切斷關(guān)節(jié)融合51整理課件手術(shù)應(yīng)用原那么功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。手術(shù)后可以糾正肌肉失平衡?；颊呖梢赃M(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。障礙的肌肉可以明確?；颊哂懈纳七\(yùn)動(dòng)控制的主觀需求。52整理課件術(shù)后系列石膏53整理課件上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形臨床表現(xiàn)：患側(cè)肩關(guān)節(jié)緊靠在胸壁〔肩關(guān)節(jié)內(nèi)收〕，通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸〔肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋〕。為此嚴(yán)重限制上肢的活動(dòng)范圍和功能動(dòng)作，同時(shí)可造成腋窩、胸壁和上臂內(nèi)側(cè)的皮膚損害和護(hù)理困難。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸時(shí)?？蓪?dǎo)致疼痛。54整理課件肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形關(guān)鍵的內(nèi)收內(nèi)旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。55整理課件上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌那么不一定。如果牽伸運(yùn)動(dòng)引起顯著疼痛，可以考慮酚或無水酒精的神經(jīng)阻滯治療。56整理課件屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導(dǎo)致上肢活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動(dòng)態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。57整理課件屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動(dòng)態(tài)畸形同時(shí)存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時(shí)解開石膏，進(jìn)行伸肌訓(xùn)練。非訓(xùn)練時(shí)和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。58整理課件屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內(nèi)，從而喪失抓握功能和對(duì)指功能。與拇指活動(dòng)關(guān)聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導(dǎo)致屈拇指畸形。由于相關(guān)的肌肉較復(fù)雜，肌群質(zhì)量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動(dòng)態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術(shù)治療。59整理課件下肢運(yùn)動(dòng)控制障礙

下肢運(yùn)動(dòng)功能的核心是步行恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求60整理課件足內(nèi)翻+下垂足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時(shí)足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安浚亓χ饕勺阃鈧?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡。61整理課件足內(nèi)翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動(dòng)受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移缺乏。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進(jìn)推動(dòng)力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著下降。擺動(dòng)相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。62整理課件63整理課件足內(nèi)翻+下垂踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對(duì)足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。64整理課件足內(nèi)翻+下垂相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動(dòng)時(shí)間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時(shí)要加以注意。65整理課件足內(nèi)翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活潑所致。有時(shí)與拇趾長伸肌過度活動(dòng)也有關(guān)聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時(shí)必須要明確何為主要因素。66整理課件足內(nèi)翻+下垂注意治療時(shí)如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾