流行性出血熱護理查房

流行性出血熱流行性出血熱三級查房主查老師：夏玲玲職稱：護士學時數(shù)：2學時查房目標：掌握出血熱的護理，提高護理質(zhì)量查房時間：2017-7-29查房題目：出血熱的護理腎綜合征出血熱的流行病學？腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)？腎綜合征出血熱并發(fā)癥？腎綜合征出血熱的實驗室檢查特點？

重點分析內(nèi)容：

主要病史：患者，趙承勇，男，35歲，因“發(fā)熱5天”入院，體格檢查：T39.9℃，P68次/分，R20次/分，BP120/78mmhg，精神軟，急性熱病容，顏面皮膚潮紅，球結(jié)膜充血，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，入院后予抗感染、抗病毒治療，一級護理，蟲媒隔離，進軟食，記24小時尿量入院第二天，T39.1℃，P92次/分，R20次/分，精神軟，酒醉貌，感頭暈頭痛乏力及腰背部酸痛，無惡心嘔吐及腹痛，胃納欠佳，流行性出血熱抗體陰性。遵醫(yī)囑于吲哚美辛栓33mg塞肛。

入院第四天，稍感乏力及咽痛，偶有咳嗽、呃逆及腰痛，無咳痰，無頭暈惡心及腹部不適，流行性出血熱抗體：腎綜合征出血熱病毒抗體lgG陽性（+）。目前，精神尚可，顏面部略有潮紅，球結(jié)膜稍有充血，稍感口干乏力，無頭暈頭痛，無腰背部酸痛，胃納一般，腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，患者處多尿期階段，24小時尿量在6000-8000ml，囑多飲開水，進新鮮果蔬。實驗室檢查：血氣分析示：PH：7.605，二氧化碳分壓：19.4mmhg。復(fù)查血氣分析示：PH：7.429，二氧化碳分壓：27.1mmhg。血常規(guī)：血小板：12*10^9/L。復(fù)查血常規(guī)：血小板：24*10^9/L。

血生化：鉀3.43mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65u/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82u/L，尿酸507μmol/L。膀胱/腎/輸尿管B超：右腎局部包膜顯示欠滿意，右腎結(jié)石。胸部CT：右肺中下葉微小結(jié)節(jié)，偏良性增值癥，兩肺下葉慢性炎癥考慮。腹部CT：雙腎周滲出，積液，腎周筋膜增厚，考慮感染，右腎囊腫，腹、盆腔少量積液。體溫過高：與病毒血癥有關(guān)體液過多：與腎小球濾過功能受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與病人食欲低下、限制蛋白飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)活動無耐力：與高熱、食物攝入過少有關(guān)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂潛在并發(fā)癥：有感染的危險恐懼：與腎功能下降擔心疾病預(yù)后有關(guān)主要護理問題護理問題及措施1、體溫過高

與病毒血癥有關(guān)

(1)密切觀察體溫的變化，發(fā)熱時應(yīng)每4小時監(jiān)測體溫一次，高熱病人應(yīng)每小時測量。觀察是否伴有畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀。

(2)遵照醫(yī)囑予以適當?shù)慕禍卮胧?，高熱時，以物理降溫（冰敷）為主，不宜用酒精擦浴。忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防休克。

(3)休息：高熱期絕對臥床，以減少能量消耗，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風。

(4)補充營養(yǎng)和水分：

給予高熱量、易消化飲食，鼓勵多飲水，促進毒素及代謝產(chǎn)物排除。

(5)促進舒適：及時予以口腔護理與皮膚護理：發(fā)熱唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，易出現(xiàn)口腔感染，應(yīng)晨起、飲食后、睡前漱口，保持口腔清潔。退熱期，出汗多，及時更換衣服，注意保暖，保持皮膚清潔、干燥2、體液過多與腎小球濾過功能受損有關(guān)

a、密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等

b、囑患者抬高患肢，以利于靜脈回流

c、囑病人穿寬松衣服，勤剪指甲，取舒適臥位

e、保持床單位平整、干燥

f、遵醫(yī)囑透析并加強護理

3、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護理措施：(1)飲食護理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、蛋清、魚類等)攝入，低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、低脂飲食(2)對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲(3)監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(4)調(diào)配好食物的色、香、味，做好口腔護理，創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進餐環(huán)境，少量多餐，增加食欲，(5)通過靜脈給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。4.活動無耐力：(1)休息與活動：根據(jù)患者病情指導病人合理休息與活動，減少機體耗氧，與病人一起制定休息與活動計劃，逐步提高病人的活動耐力水平。并指導病人活動中進行自我監(jiān)控，若自測脈搏＞100次/分或出現(xiàn)明顯心悸氣促時應(yīng)停止活動,予舒適體位(半坐臥位)休息,達到減少回心血量,增加肺泡通氣量,從而緩解呼困或缺氧癥狀。(2)給氧：嚴重貧血病人應(yīng)給予常規(guī)氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀(3)積極治療原發(fā)病5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（1）限制富含鈉、鉀食物的攝入（2）觀察有無高鉀、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒（有無神志淡漠、肌無力、惡心、嘔吐、呼吸有無酮味，深度有無加大等）（2）使用利尿劑時，要隨時監(jiān)測電解質(zhì)的變化。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物。6、潛在并發(fā)癥：有感染的危險定時監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化。病室每天定時開窗通風，地面濕式清掃，定期消毒，保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，空氣清新。嚴格無菌操作，避免交叉感染。增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，改善患者全身營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑給予白蛋白等血制品應(yīng)用。7、恐懼：與腎功能下降擔心疾病預(yù)后有關(guān)關(guān)心體貼病人，耐心向病人解釋本病的特點和臨床經(jīng)過，細心傾聽病人的訴說，并盡力滿足其要求。要求家屬不要將焦慮、緊張的情緒影響病人，以免加重病人的不舒適。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，克服消極悲觀情緒和焦慮狀態(tài)，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。1.滅鼠防鼠：滅鼠是防止本病流行的關(guān)鍵，常采用機械法和毒餌法等，滅鼠時機應(yīng)選擇在本病流行高峰期（5～6月和10～12月）前進行。在滅鼠為主的前提下，同時作好防鼠工作，床鋪不靠墻，睡高鋪，屋外安裝防鼠設(shè)施，防止鼠類進入屋內(nèi)。2.疫苗接種：流行季節(jié)前一個月接種出血熱疫苗能有效預(yù)防出血熱發(fā)病，有效保護率達百分之九十五以上。3.滅螨防螨：要保持屋內(nèi)清潔、通風、干燥，用濕式清掃，必要時予過氧乙酸或福爾馬林等消毒滅螨。疾病預(yù)防4、注意食品衛(wèi)生：做好食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱并煮透后方可食用。5、做好個人防護：不直接用手接觸鼠類及其排泄物等；流行季節(jié)避免坐臥草地，不在草地上曬衣服；勞動時防止皮膚破損，破損后應(yīng)及時消毒包扎傷口；在野外工作時，要穿襪子，扎緊褲腿、袖口，以防螨類叮咬。6、嚴格消毒隔離：對鼠類動物的尸體及其排泄物應(yīng)嚴格消毒處理，防止污染環(huán)境；病人及早接受隔離治療，對其流出的血、分泌物、排泄物等做好消毒處理。疾病預(yù)防用物要分開呀它吃了，你就不要吃流行病學傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠。家兔、貓、犬等66種脊椎動物均是宿主。嚙齒動物：姬鼠屬：黑線姬鼠，大林姬鼠

家鼠屬

：褐家鼠，小家鼠，黃胸鼠。

哺乳動物：貓，家兔，家豬，貓頭鷹。傳播途徑主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認為有以下途徑可引起出血熱傳播：⒈呼吸道：含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。⒉消化道：進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。⒊接觸傳播：被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。⒋母嬰傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。⒌蟲媒傳播：老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。易感人群一般人群普遍易感，以青壯年為主、男性多于女性、成人多于兒童、農(nóng)村多于城市；二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。流行特征

1.地區(qū)性。主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。我國疫情最嚴重，其次為俄羅斯、韓國和芬蘭。2.季節(jié)性和周期性。全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，本病一般相隔數(shù)年有一次較大流行。HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細胞因子臨床表現(xiàn)：潛伏6-46天，平均2周三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過：可重疊或越期。

a.發(fā)熱期：

b.低血壓休克期：

c.少尿期：

d.多尿期：

e.恢復(fù)期：1、發(fā)熱期1)中毒癥狀a.發(fā)熱：急起高熱，病短程，熱退病加重b.三痛：頭痛腰痛眼眶痛c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。2)充血、出血、滲出征:

a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅—“酒醉貌”

b.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點—

“搔抓樣或條痕樣”

c.一腫：球結(jié)膜水腫—“水泡眼”3)腎損害：早期大量蛋白尿

“發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”三紅三痛酒醉貌，皮膚粘膜出血點，突然大量蛋白尿2、低血壓休克期

失血漿性低血容量性休克，即“原發(fā)性休克”

發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)BP下降。

1）微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)

2）急性腎衰

3）出血癥狀加重總體印象是:“熱退病加重”

3、少尿期

少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補液

1）尿毒癥表現(xiàn)：“尿中毒”胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、各種出血。

2）酸堿平衡紊亂:“酸中毒”

3)“水中毒”:

水潴留、高血容量綜合征

4）電解質(zhì)紊亂；

高血鉀、低血鈉、低血鈣5）出血加重：

可有內(nèi)臟出血、腔道大出血

少尿期腎損害及出血癥狀達高峰。是本病最兇險的階段主要表現(xiàn)：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

★一加重：出血加重

4、多尿期

分期：

1）移行期：尿量500-2000ml/日

2）多尿早期：尿量>2000ml/日

3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少數(shù)可達15000ml/日以上。本期水電解質(zhì)紊亂達高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。5、恢復(fù)期

一般1-3月。標志：尿量逐漸回復(fù)到<2000ml/日。但腎功能完全恢復(fù)則需更長時間。并發(fā)癥

1、腔道出血：2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎，高血壓腦病，顱內(nèi)出血3、肺水腫：1）心衰性水腫:高血容量或心肌損害引起，肺泡內(nèi)大量滲出所致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:死亡。

實驗室檢查：

1、血常規(guī):WBC,RBC,PLT2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）

3、腎功生化檢查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫學檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進期：FDP升高尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞免疫學檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清治療

“三早一就”為本病治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。（一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點

1、抗病毒治療：

2、改善中毒癥狀：

3、減輕外滲：

4、預(yù)防DIC：（二）低血壓休克期治療:1、補充血容量：“一早二快三適量”

2、糾正酸中毒：

3、血管活性藥物：

4、激素：（三）少尿期治療：少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；