ERAS-麻醉學(xué)科面臨的思考

ERAS—麻醉學(xué)科面臨的思考副標(biāo)題前言加速康復(fù)外科（ERAS）的發(fā)展離不開麻醉醫(yī)生的參與，同時它也是麻醉醫(yī)生參與整個圍術(shù)期管理，促使麻醉學(xué)科向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個機(jī)遇。然而麻醉醫(yī)生在參與到ERAS的過程中同樣也會遇到很多困難，很多問題還需要我們在臨床實踐中不斷加以解決和完善，可謂機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。前言近期，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2019年深入落實進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案的通知》中明確指出：積極應(yīng)用快速康復(fù)理念指導(dǎo)臨床實踐，提高手術(shù)患者服務(wù)質(zhì)量，縮短手術(shù)患者平均住院日。麻醉學(xué)科是快速康復(fù)的重要組成部分，作為麻醉醫(yī)生理所應(yīng)當(dāng)?shù)膶⒖焖倏祻?fù)作為自己的工作內(nèi)容之一。加速康復(fù)外科ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。DRGs與ERAS理念DRGs是1979年美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心為科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評價提出的一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs，中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分組。DRGs與ERAS理念DRGs與ERAS理念相契合，按照DRGs定義，ERAS可以：①顯著減少醫(yī)?；ㄙM；②提高醫(yī)院管理水平；③降低并發(fā)癥的發(fā)生率；④縮短住院時間；⑤提高患者滿意度；ERAS的核心內(nèi)容與關(guān)鍵點ERAS的核心內(nèi)容是疼痛控制手術(shù)鎮(zhèn)痛的要點ERAS的核心內(nèi)容與關(guān)鍵點ERAS成功的關(guān)鍵在于最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù)ERAS的核心內(nèi)容與關(guān)鍵點麻醉鎮(zhèn)痛管理是實現(xiàn)ERAS的重要舉措麻醉醫(yī)生的任務(wù)麻醉醫(yī)生在整個圍術(shù)期可以做很多工作，術(shù)前宣教：優(yōu)化患者身體狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)、抗焦慮用藥、抗血栓治療、預(yù)防性抗生素治療、預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)中：優(yōu)化麻醉方案、切口及術(shù)式、體溫控制、引流管、鼻胃管放置、體液管理；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后盡早下床活動、防止術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后營養(yǎng)支持、防止術(shù)后腸梗阻、系統(tǒng)評估。麻醉醫(yī)生的任務(wù)◆術(shù)前將患者調(diào)整至最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙戒酒，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前麻醉用藥；◆術(shù)中做好全麻方法的選擇；優(yōu)化循環(huán)管理，維持術(shù)中適度應(yīng)激，術(shù)中體溫管理，麻醉深度監(jiān)測，圍手術(shù)期液體治療；◆術(shù)后疼痛管理及PONV預(yù)防與治療。麻醉醫(yī)生的任務(wù)精準(zhǔn)化的麻醉管理（循環(huán)管理、液體管理、氣道管理、應(yīng)激知曉管理、應(yīng)激管理）可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。麻醉醫(yī)生的任務(wù)◆體溫管理：術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持患者中心體溫不低于36℃。麻醉醫(yī)生的任務(wù)◆麻醉深度監(jiān)測：避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉以及術(shù)后并發(fā)癥增加，對于老年患者，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可導(dǎo)致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。麻醉醫(yī)生的任務(wù)◆液體管理：提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案，任何圍術(shù)期丟失的液體要小心補(bǔ)充，盡量減少液體在組織中的積累。麻醉醫(yī)生的任務(wù)◆疼痛管理：ERAS理念建議預(yù)防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比；個體化鎮(zhèn)痛：根據(jù)手術(shù)類型和患者情況合理選擇鎮(zhèn)痛方案。當(dāng)代麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展總是伴隨著機(jī)遇與挑戰(zhàn)，早期是疼痛，中期是患者安全，現(xiàn)在是圍手術(shù)期所有生命功能的管理，包括疼痛、意識、