非因工傷病勞動能力鑒定申請表

非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾?。杭膊〈_診時間：所在單位：現(xiàn)申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第一聯(lián)社保部門存根年月日第一聯(lián)社保部門存根申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！踵]寄送達(dá)□單位名稱：聯(lián)系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯(lián)系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。申請人簽名：單位蓋章：自行領(lǐng)取□注意事項：⑴申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論；⑵逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)；⑶委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：選擇勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾病：疾病確診時間：所在單位：現(xiàn)申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第二第二聯(lián)申請人（被鑒定人）申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！踵]寄送達(dá)□單位名稱：聯(lián)系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯(lián)系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。申請人簽名：單位蓋章：自行領(lǐng)取□注意事項：⑴申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論；⑵逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)；⑶委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾?。杭膊〈_診時間：所在單位：現(xiàn)申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第三第三聯(lián)申請人（單位）申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！踵]寄送達(dá)□單位名稱：聯(lián)系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯(lián)系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。申請人簽名：