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文檔簡介

法律援助申請表編號：（）授審字[]第號說明：1、申請人填寫本申請書前須仔細閱讀法律援助機構提供的有關資料。2、申請人應如實填寫本人的實際情況。3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當□內打√。注意：以欺騙方式獲得法律援助將承擔法律責任。申請人基本情況姓名：性別：出生日期：民族：身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍所在地：住宅電話：工作單位：職業(yè)：工作電話：通訊地址：郵政編碼：文化程度：□文盲□小學□中學□大專以上身體狀況：□健康□殘疾□嚴重疾病人群類別：□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□一般貧困者□其他是否曾申請過法律援助：□否□是前次申請時間：地點：申請編號：申請人在申請事項中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自訴人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近親屬□其他申請法律援助方式：□刑事辯護□刑事被害人代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理□仲裁代理□公證□非訴訟調解申請法律援助事項案由：□婚姻、家庭□贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)□工傷□勞動糾紛□損害賠償□請求撫恤金等其他申請事項法律狀態(tài)：□尚未進入法律程序□訴訟中（□偵查□起訴□一審□二審□重審□再審）□仲裁中□調解中□行政處理中□行政復議中□投訴無答復申請法律援助的案情理由概述：其他情況說明：申請人家庭每月基本經濟情況：□無收入□職業(yè)收入（含離退休金）元□救濟金元□其他收入元月平均收入：申請人家庭成員情況：姓名年齡關系收入職業(yè)備注申請人家庭每月基本經濟開支：基本生活費用合計申請人供養(yǎng)人口費用合計備注住房（租金、管理等）日常生活費用教育費用醫(yī)療費其他必要開支申請人家庭現有價值千元以上財產狀況：總價值（元）財產項目財產價值（元）申請人家庭自有物業(yè)狀況：地址：建筑面積：平方米產權證書編號：使用狀況：□自用□出租申請人：

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