胸外科術后重癥監(jiān)護

胸外科手術后并發(fā)癥的重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護對預防和治療胸外科手術后并發(fā)癥的意義胸外科主要包括肺(氣管)、食管及縱隔等手術。一般手術時間長，創(chuàng)傷大。其特點是，開胸本身會使胸腔負壓消失，對患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內的手術操作帶來的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會使心、肺功能顯著下降，嚴重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護能及早發(fā)現(xiàn)問題，對患者進行及時正確的處置，使各項異常指標迅速恢復到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過圍手術期的危險階段。胸外科手術后重癥監(jiān)護的內容與實施原則呼吸及心血管系統(tǒng)須重點監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的功能變化，特別是機體內環(huán)境如腎臟功能、水電解質尤其是酸堿平衡。胸腔閉式引流是開胸手術后必不可少的治療措施，處理不當會造成嚴重并發(fā)癥，故成為一個重要的特殊監(jiān)測內容。ICU是醫(yī)院內各種感染的多發(fā)單元，一旦發(fā)生又往往系耐藥菌株產生的細菌感染或二重感染，如何防治感染擴散或加重，也成為重要監(jiān)測內容。維持足夠均衡營養(yǎng)，有助于患者平穩(wěn)渡過術后的危重期并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生或降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率，也多在ICU完成或啟動。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護與呼吸道管理及肺部并發(fā)癥的處理與預防手術后早期呼吸系統(tǒng)監(jiān)測手術后早期系指手術結束患者回到ICU后的最初8小時時段內。術后早期呼吸監(jiān)護的主要內容是密切觀察患者呼吸功能的變化,及時排除缺氧原因,正確合理地進行氧治療,是減少和防止并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)。呼吸頻率和深度是最基本的指標,在呼吸功能發(fā)生異常時通常最早發(fā)生改變。血氧飽和度(SaO2)能反映呼吸功能狀況，但不能反映體內CO2代謝狀況，有一定的局限性。血氣分析是呼吸功能的可靠監(jiān)測，特別對依賴機械通氣患者更是必不可少的監(jiān)測手段。當發(fā)生呼吸功能或氧代謝改變時，患者其他器官系統(tǒng)功能也會隨之發(fā)生改變，如血壓、心率、心律、意識及尿量等同樣會有所改變。因此，在判斷患者呼吸功能變化時，還必須結合其他器官系統(tǒng)的監(jiān)測指標進行綜合判斷。手術后早期急性通氣功能障礙的重癥監(jiān)護急性通氣功能障礙的表現(xiàn)呼吸頻率增快、表淺，這是低氧血癥最早出現(xiàn)的呼吸方式改變，且與缺氧程度呈正比；低氧血癥可使心率加快或伴心律失常，輕度血壓增高；若未及時處理，嚴重時可出現(xiàn)血壓降低、心率變緩甚至心跳驟停；鼻翼扇動，口唇甲床青紫，四肢濕冷甚至大汗淋漓，煩躁，嚴重時可有意識淡漠神志恍惚，甚至發(fā)生“二氧化碳麻醉”；若為上呼吸道梗阻所致，可見患者呼吸困難并且出現(xiàn)“三凹征”；若因呼吸膜面積減少或其厚度增加所致，則有呼吸音降低或消失，還可以肺部水泡音、哮鳴音；SpO2＜90%，血氣分析PaO2＜80mmHg,甚至＜60mmHg,PaCO2＞45mmHg,甚至＞60mmHg。胸外科手術后急性通氣功能障礙的處理與預防（1）及時發(fā)現(xiàn)急性通氣功能障礙,準確地找出引發(fā)原因,有針對性地采用正確的治療手段.手術后肺不張是引起肺內分流增加,導致通氣功能障礙的最常見原因之一。這種低氧血癥單純僅靠吸氧是很難糾正的，術后早期應讓患者變換體位，取坐位或半坐位，特別是讓患者咳嗽和深呼吸，盡早使肺復張；嚴格掌握拔除氣管插管指征，拔除后應充分供氧；保持呼吸道通暢

1）舌根后墜的處理：伸展頸部，托起患者下頜，使下頜骨向前向上移位，或經(jīng)口安置口咽通氣道；胸外科手術后急性通氣功能障礙的處理與預防（2）2）喉頭水腫的處理：停止鼻導管給氧而改用面罩給氧，咽喉部用含利多卡因和腎上腺素噴霧，地塞米松20mg或氫化可的松200mg靜脈注射。經(jīng)上述處理無效則應該立即再次氣管插管。3）協(xié)助患者咳嗽排出呼吸道內分泌物，對手術中分泌物或血液溢入氣道內較多及衰弱的患者可以適當延遲拔除氣管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。對于呼吸道通暢的患者，由于引起術后早期低氧血癥的直接原因是V/Q降低及肺內分流量增加，對這類患者的治療主要是充分供氧，頑固性低氧血癥及合并高碳酸血癥則應采用機械通氣治療；保持胸腔引流管通暢術后早期往往有較多的血或氣需要排出，若引流不暢，勢必造成肺被壓縮，使呼吸膜面積減少，引起急性通氣功能障礙。胸外科手術后肺部并發(fā)癥的重癥監(jiān)護胸外科手術后常見肺部并發(fā)癥的種類肺部感染(PTPI);呼吸機相關性肺炎(VAP);呼吸膜面積減少或厚度增加;哮喘;急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS);呼吸衰竭(RF);全肺切除術后綜合征;誤吸綜合征;肺大皰破裂。胸外科術后肺部并發(fā)癥的處理與預防（1）手術后保持呼吸道通暢是首要任務痰液潴留是胸外科術后所有肺部并發(fā)癥發(fā)生的基礎和核心。清除痰液是預防和治療術后肺部并發(fā)癥的共同措施。排痰以患者自行咳嗽排出為首選。首先是鼓勵、協(xié)助并刺激患者咳嗽，提供足夠能量，鎮(zhèn)痛，藥物稀釋化痰等。在此類藥物中，沐舒坦（鹽酸氨溴索）有很重要的作用：（1）作用于氣管分泌細胞，調節(jié)粘液性及漿液性分泌，使?jié){液分泌增加，痰液變稀薄，粘稠度降低，易于咳出；（2）可使痰液粘性和彈性正?；?，痰液的黏著作用和病原菌粘附作用均降低，增加溶膠層的深度，因而恢復纖毛的活動空間及物理支持，纖毛的擺動頻率及強度均增加，運輸痰液能力增強；（3）刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質且能分布于整個無纖毛區(qū)和纖毛區(qū)，改善氣道粘膜纖毛區(qū)特別是無纖毛區(qū)痰液的輸送；（4）表面活性物質可降低肺泡表面張力，恢復和維持肺泡的穩(wěn)定，其廓清作用深入肺泡，從而預防和治療肺泡性肺不張；（5）可促進巨噬細胞吞噬和殺滅細菌，增加抗生素在氣道內痰液中的濃度，增強其殺菌能力；（6）可松弛平滑肌，增強支氣管解痙劑效果，降低氣壓阻力，減少呼吸作功。胸外科術后肺部并發(fā)癥的處理與預防（2）對自行咳痰困難的患者必須及時采取有效措施，可先使用鼻導管吸痰，但往往難于奏效，并且對食管癌手術行頸部吻合及胸頂部吻合患者不宜使用，否則若鼻導管誤入食管可能損傷甚至穿破吻合口，此時纖維支氣管鏡吸痰是行之有效的方法?？忍禑o力的患者宜早作氣管切開，至遲應在嚴重缺氧前施行。控制VAPICU內控制VAP發(fā)生的4個主要因素是:患者、設備、醫(yī)護人員和操作方法，因此阻斷工作顯得非常重要，此外，VAP的發(fā)生率與機械通氣的持續(xù)時間成正比，因此盡量縮短機械通氣時間也是減少VAP發(fā)生的根本措施。抗生素的應用及早發(fā)現(xiàn)并治療ALI/ARDS防止肺水腫的發(fā)生，必須嚴格控制液體輸注的量和速度。肺大皰破裂的處理：（1）診斷一經(jīng)確立，應立即實施有效的胸腔閉式引流；（2）引流必須保證通暢與切實可靠。負壓吸引宜??；（3）經(jīng)有效的胸腔閉式引流仍持續(xù)有氣體排出，說明肺大皰破口不能自行閉合；或引流過程中肺始終不能復張且低氧血癥無法糾正，則需開胸手術。胸腔閉式引流術注意事項水封瓶與床面高低至少相距60cm，玻璃管沒入水中不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術后閉式引流應該調節(jié)水柱波動在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，，可能是手術本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應予糾正。準確記錄胸液引流量和顏色變化。拔除胸腔引流管指征手術側呼吸音良好，胸片示肺擴張滿意，無積液和積氣。肺切除術后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見肺擴張程度與夾管前相同時，則可以拔管，但拔管后應避免劇烈咳嗽，并嚴密觀察。全肺切除后視引流液多少決定是否拔管。術中污染嚴重，則胸腔引流時間應相對延長。術后體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時再取半臥位（氣管手術除外）。臥床期間應在床上活動，經(jīng)常改變體位。一側全肺切除的病人，術后24小時以后應定期使病人向術側臥位，以利早期縱隔向術側移位，并應絕對臥床1周，高齡患者應該延長臥床時間。術后飲食營養(yǎng)和補液所有病人手術當天均應禁食，肺和縱隔手術病人第二天可隨意進食。補液：1000～1500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術病人至少禁食3～5天；懷疑或證實有吻合口瘺時，應繼續(xù)禁食。靜脈補液、維持水電解質平衡、補充維生素、復方氨基酸、脂肪乳。必要時輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不能長期進行而病人不能進食者，可考慮空腸造瘺術以補給營養(yǎng)。術后胸腔出血及其處理術后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應保持胸管通暢，并計算每小時胸液引流量，嚴密觀察血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關！剖胸止血術后胸腔出血及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時超過200ml，連續(xù)觀察3h無減少趨勢持續(xù)脈博加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定血紅蛋