中國糖尿病防治指南修訂版課件

2021年?中國2型糖尿病防治指南?

修改要點(diǎn)介紹一、中國糖尿病流行形勢(shì)

九、減重治療的適應(yīng)證二、中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

十、糖尿病的特殊人群的血糖控制三、高危人群的糖尿病篩查

十一、妊娠糖尿病

四、糖尿病三級(jí)預(yù)防

十二、老年糖尿病

五、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

十三、糖尿病與OSAHS

六、降糖藥物的選擇和治療路徑十四、糖尿病合并感染

七、糖尿病并發(fā)癥的防治

十五、糖尿病患者圍術(shù)期處理八、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、中國糖尿病的流行形勢(shì)中國糖尿病的流行形勢(shì)糖尿病的流行形勢(shì)更為嚴(yán)峻2007~2021年及2021年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病人口超過1億人中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，2型糖尿病在成年人群眾高度流行，年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%我國9240萬成年人有——糖尿病男性5020萬，女性4220萬糖尿病前期的患病率15.5%預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)2021版中國2型糖尿病防治指南〔征求意見稿〕指南補(bǔ)充了：

中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)2021年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例〔28.2%〕，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。2021版中國2型糖尿病防治指南〔征求意見稿〕Ref：2021AACE糖尿病綜合管理指南二、中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)本指南仍采用WHO〔1999年〕標(biāo)準(zhǔn)即——空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L采用空腹血糖≥6.1mmol/L診斷為空腹血糖受損(IFG)而未采用美國的標(biāo)準(zhǔn)即空腹血糖≥5.6mmol/L建議患者空腹血糖到達(dá)5.6mmol/L時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病。2021版中國2型糖尿病防治指南〔征求意見稿〕中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)未將HbA1c作為中國糖尿病的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)美國糖尿病學(xué)會(huì)〔ADA〕和世界衛(wèi)生組織〔WHO〕將糖化血紅蛋白〔HbA1c〕水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國HbA1c的資料缺乏，更重要的是我國HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測(cè)定儀器和測(cè)定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異2021版中國2型糖尿病防治指南〔征求意見稿〕Ref：TsaiST,ADA2021;2040-PO三、糖尿病高危人群的篩查糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)調(diào)糖尿病高?；颊叩暮Y查由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2021年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表〔見附表〕，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕篩查2021版中國2型糖尿病防治指南〔征求意見稿〕附表：附表：中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）

腰圍（cm）

糖尿病家族史(父母、同胞、子女）

20-240男性<75,女性<700無025-344男性75-79.9,女性70-74.93有635-398男性80-84.9,女性75-79.95性別

40-4411男性85-89.9,女性80-84.97女性045-4912男性90-94.9,女性85-89.98男性250-5413男性≥95,女性≥9010

55-5915收縮壓（mmHg)

60-6416<1100

65-7418110-1191

體重指數(shù)（kg/m2）

120-1293

<220130-1396

22-23.91140-1497

24-29.93150-1598

≥305≥16010

成年人中糖尿病高危人群定義在成年人〔>18歲〕中，具有以下任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損〔IGR〕史超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm)靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠期糖尿病GDM史的婦女高血壓【收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg】，或正在接受降壓治療血脂異?！綡DL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、TG≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征(PCOS)患者長(zhǎng)期接受抗精神藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患在上述各項(xiàng)中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%~10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病兒童和青少年糖尿病高危人群定義在兒童和青少年(≤18歲)中，超重(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并以下任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM四、糖尿病三級(jí)預(yù)防糖尿病三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療二級(jí)預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理在三級(jí)預(yù)防中，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的根底上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療Ref：RiddleMC,etal.DiabetesCare.2003;26:3080–3086.五、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)綜合控制目標(biāo)對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。具體目標(biāo)參數(shù)見下頁〔比照2021年指南〕(2013年指南)目標(biāo)值(2010年指南）目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹4.4–7.03.9–7.2mmol/l

非空腹<10.0≤10.0mmol/lHbA1c（%）<7.0<7.0血壓（mmHg）<140/80<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/l）男性>1.0>1.0

女性>1.3>1.3TG（mmol/l）<1.5<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6<2.6

合并冠心病<1.8<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24.0<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150≥150六、降糖藥物的選擇和治療路徑2021年指南降糖藥物的選擇和治療路徑

總覽取消了二線和三線治療的備選路徑提出了新診斷2型糖尿病患者短期〔2周至3個(gè)月〕強(qiáng)化胰島素治療路徑2021版取消了二線和三線治療的備選路徑2021版指南治療路徑圖2021年指南與2021年指南治療路徑比照降糖藥物的選擇和治療路徑(1)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的根本措施藥物平安性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素傳統(tǒng)的降糖藥物有5種，分別為雙胍類、磺脲類、噻錯(cuò)烷二酮類、格列奈類、糖苷酶抑制劑。新型降糖藥物有DPP-4抑制劑、GLP-1受體沖動(dòng)劑臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間〔胰島素、GLP-1受體沖動(dòng)劑〕的聯(lián)合治療降糖藥物的選擇和治療路徑(2)仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物；如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，可在二甲雙胍的根底上，采用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不達(dá)標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體沖動(dòng)劑類藥物或胰島素治療。降糖藥物的選擇和治療路徑(3)在低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面〔非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L〕，胰島素和胰島素促泌劑等口服降糖藥物可引起低血糖；二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖；DPP-4抑制劑和GLP-1受體沖動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降糖藥物的選擇和治療路徑(4)指南推薦，當(dāng)新診斷的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L時(shí)，需啟動(dòng)短期胰島素強(qiáng)化治療方案：選擇根底+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注〔CSII〕或預(yù)混胰島素每日2-3次注射提出了新診斷2型糖尿病患者短期〔2周至3個(gè)月〕強(qiáng)化胰島素治療路徑根底胰島素仍作為起始胰島素被指南推薦2007年指南2021年指南2021年指南七、糖尿病并發(fā)癥的防治糖尿病并發(fā)癥的防治糖尿病常見的并發(fā)癥有：糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕、高血糖高滲綜合征〔HHS〕、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病腎臟病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變〔LEAD〕、2型糖尿病患者的心腦血管疾病心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素需得到控制,高血壓應(yīng)控制血壓＜140/85mmHg，每年至少檢查一次血脂，降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)，控制目標(biāo)為1.8mmol/L糖尿病人群中心血管病變的二級(jí)預(yù)防和在有高的發(fā)生心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病人群中心血管病變的一級(jí)預(yù)防。糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)病癥和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)八、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征2021年版要求具備4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)BMI高血糖高血壓(≥140/90mmHg)血脂紊亂(空腹HDL-C男性<0.9mmol/L,女性<1.0mmol/L)腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性≥85cm〕高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓：≥130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者空腹TG：≥1.7mmol/L空腹HDL-C<1.04mmol/L2021年版改為具備5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)九、減重治療的適應(yīng)證減重治療的適應(yīng)證減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證、慎選適應(yīng)證和暫不推薦適應(yīng)證可選適應(yīng)證：體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕≥32kg/㎡，有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)證：BMI28~32kg/㎡且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下暫不推薦適應(yīng)證：BMI25~28kg/㎡，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C〕水平低、高血壓。暫不推薦適應(yīng)證僅適用于臨床研究Ref:RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.十、糖尿病的特殊人群的血糖控制糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群

該群體的血糖控制，與普通人群有所不同十一、妊娠糖尿病2021WHO

?妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類?將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病。母兒不良預(yù)后隨空腹血糖、餐后1小時(shí)血糖、餐后2小時(shí)血糖增高而增加。將妊娠期血糖調(diào)控到正常范圍是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021年，取消了服糖后3h血糖水平75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5專家建議：應(yīng)將妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，HbA1c那么盡可能控制在6.0%以下2021年指南中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了2021年我國衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.3服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.6服糖后3h≥7.82021年指南標(biāo)準(zhǔn)十二、老年糖尿病老年糖尿病的血糖管理原那么是：平安降糖綜合考慮老年患者的損害各種情況(包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況)制定個(gè)性化控制目標(biāo)重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，到達(dá)適度控糖減少老年綜合征帶來的危害老年綜合征概念：老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、已于、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床癥候群。應(yīng)注重多方面技能的回復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的協(xié)同效應(yīng)。鼓勵(lì)進(jìn)行功能回復(fù)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，防止低血糖的發(fā)生。危重病人的血糖控制對(duì)危重病人血糖控制過嚴(yán)與常規(guī)降糖組相比，發(fā)現(xiàn)明顯增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)，危重病人的血糖應(yīng)控制在十三、糖尿病與OSAHS糖尿病與OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上強(qiáng)調(diào)：要意識(shí)到糖尿病與OSAHS屬于共患疾病，要進(jìn)行相應(yīng)的篩查糖尿病患者出現(xiàn)OSAHS后，容易血糖及血壓控制難以達(dá)標(biāo)多導(dǎo)睡眠圖儀(PSG)是目前診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)〞十四、糖尿病合并感染糖尿病合并感染防治要點(diǎn)——所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，那么應(yīng)該接種≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種糖尿病與口腔疾病種類：口腔粘膜病變，齲齒，牙齦炎，牙周炎。牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落等防治——

保持口腔衛(wèi)生

控制血糖，建議患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)

控制感染

對(duì)癥、支持治療十五、糖尿病患者圍術(shù)期處理圍手術(shù)期糖尿病管理(1)血糖控制情況較好的患者——如果實(shí)施的是不經(jīng)過胃腸的小手術(shù)，可不對(duì)患者進(jìn)行特殊處理而直接進(jìn)行手術(shù)如果是中等手術(shù)且需要經(jīng)過胃腸，那么可能需要改變治療方案來控制血糖如果是大手術(shù)那么更需要改變方案，在術(shù)前需要停用口服降糖藥，改用胰島素治療血糖控制不好、不理想的擇期手術(shù)患者而言，那么需要將其血糖控制到較為理想的目標(biāo)(空腹血糖為6.0mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0mmol/L左右)圍手術(shù)期糖尿病管理(2)對(duì)行急診手術(shù)的糖尿病患者：需要用胰島素快速降糖，并積極糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，將其血糖控制在相對(duì)較平穩(wěn)的水平，從而使患者成功度過麻醉及手術(shù)期，降低手術(shù)期間的危險(xiǎn)性并能防止手術(shù)期間應(yīng)激所致酸中毒的發(fā)生，使其術(shù)后康復(fù)情況更好對(duì)伴有應(yīng)激狀態(tài)的急診患者：需要盡快請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在短時(shí)間內(nèi)將其血糖控制到相對(duì)理想的水平，然后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，對(duì)伴有危及生命的患者進(jìn)行搶救時(shí)，在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)應(yīng)用胰島素并糾正電解質(zhì)紊亂圍手術(shù)期糖尿病管理(3)新版指南對(duì)上述情況都進(jìn)行了詳細(xì)的描述新版指南不推薦將患者血糖控制得太低，因?yàn)檫@會(huì)給糖尿病患者帶來一些負(fù)面的影響推薦在手術(shù)過程中加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，并提高外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生在這方面的意識(shí)

?中國2型糖尿病防治指南?

解讀

主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療急性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病的流行病學(xué)

糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病對(duì)全因致死因素的奉獻(xiàn)率(%)中國糖尿病流行特點(diǎn)1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟(jì)興旺程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)興旺地區(qū)的患病率仍明顯高于不興旺地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于興旺國家：2007—2021年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于興旺國家〔美國約48%〕。中國糖尿病流行特點(diǎn)4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2021年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。6.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。糖尿病的診斷與分型

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹〔8~10h〕后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g〔如用1分子水葡萄糖那么為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g〕，5min之內(nèi)服完。2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血。3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天。糖代謝狀態(tài)分類〔WHO1999〕糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WHO1999〕診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）典型糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

關(guān)于用HbAlc診斷糖尿病的問題2021年ADA指南將HbAlc≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2021年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。但鑒于HbAlc檢測(cè)在我國尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbAlc的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國采用HbAlc診斷糖尿病。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%~6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類〔WHO，1999〕1.1型糖尿病：A．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿病：A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病1型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對(duì)缺乏。1.免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2.特發(fā)性糖尿病2型糖尿病多見于成人尤其45歲以上起病。我國糖尿病群體中大局部以胰島素抵抗為主伴胰島素缺乏或以胰島素分泌缺乏為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無病癥，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊叨鄶?shù)無需依賴胰島素而到達(dá)代謝控制，在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。

如何區(qū)別1型和2型糖尿?。?型糖尿病具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡通常小于30歲；起病迅速；中度至重度的臨床病癥；明顯體重減輕；體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺乏；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體〔GADA〕、胰島細(xì)胞抗體〔ICA〕、人胰島細(xì)胞抗原2抗體〔IA-2A〕等。妊娠糖尿病在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低〔IGT〕或糖尿病稱為妊娠糖尿病〔GDM〕，可能包含了一局部妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。糖尿病的管理

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病HbA1c控制目標(biāo)HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)〔如<6.5%，甚或盡可能接近正常〕適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反響。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)〔如<8.0%〕可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難到達(dá)常規(guī)治療目標(biāo)的患者。應(yīng)該防止因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖病癥或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbAlc≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血糖自我監(jiān)測(cè)方案當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測(cè)空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測(cè)餐后血糖來指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量

使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者糖尿病的治療妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病治療

五架馬車：飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療2型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的根底治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療治療糖尿病藥物分類磺脲類：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、那格列奈雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑〔噻唑烷二酮類〕：羅格列酮、吡格列酮其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）禁忌癥

腎功能不全〔血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<45ml·min-1〕肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2常用劑型劑量磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑噻唑烷二酮類作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥心力衰竭[NYHAⅡ級(jí)以上]活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者格列奈類吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用〔磺脲類除外〕作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2021;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制劑GLP-1受體沖動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用劑型劑量胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用葡萄糖攝取激活抗細(xì)胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

88常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)二甲雙胍1

不影響體重可能改善血脂譜胃腸道副反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）磺脲類1

療效確切

體重增加

低血糖噻唑烷二酮類1

持久控制血糖

體液潴留，充血性心力衰竭體重增加，骨折格列奈類1

起效快，作用時(shí)間短體重增加頻繁給藥胰島素2

無劑量限制改善血脂譜

注射體重增加低血糖-糖苷酶抑制劑1

不影響體重不會(huì)引起低血糖胃腸道副反應(yīng)常見每天3次給藥DPP-4抑制劑4不影響體重不增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)有限GLP-1類似物4

體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗(yàn)有限1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.3KrentzA,etal.Drugs2021;68:2131–2162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2021;82:S102–S107.胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、病癥和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥〔非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥〕有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖，短期內(nèi)需胰島素強(qiáng)化治療。胰島素的開展胰島素分類目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌林、諾和靈R根底中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌林、諾和靈N預(yù)混制劑－例如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、50R胰島素類似物速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素〔Detemir〕甘精胰島素〔Glargine〕各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物240長(zhǎng)效胰島素相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最正確的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(根底＋餐時(shí)),從而防止低血糖的發(fā)生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)根底胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)胰島素起始治療預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素強(qiáng)化治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療胰島素注射裝置和注射技術(shù)胰島素注射筆〔胰島素筆或者特充裝置〕胰島素注射器胰島素泵糖尿病并發(fā)癥

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)。對(duì)非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診