腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進展

腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進展

1991年，杜雅成功完成了世界首次腔脾切除術(shù)（ls）。此后短短20多年時間里,LS發(fā)展迅速,憑借其創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,在國內(nèi)外廣泛開展。目前,LS已被公認(rèn)為微創(chuàng)治療脾臟相關(guān)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。本文就LS的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)方式、手術(shù)要點、療效評價及其并發(fā)癥作一綜述。1超聲引導(dǎo)非織造手術(shù)患者5LS與開腹脾切除術(shù)(opensplenectomy,OS)的手術(shù)適應(yīng)證基本相同,主要包括［2～4］:經(jīng)內(nèi)科治療無效而需行脾切除的血液系統(tǒng)疾病,如免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenicpurpura,ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血;脾臟良性占位病變,如脾血管瘤、脾錯構(gòu)瘤、脾囊腫;需行脾切除術(shù)的Ⅰ~Ⅲ級脾破裂,但生命體征尚平穩(wěn);各種繼發(fā)性脾功能亢進,如肝硬化門靜脈高壓等。LS絕對禁忌證與OS也基本相同,主要是患者一般情況差無法耐受手術(shù)者,以及有嚴(yán)重的凝血功能障礙且難以糾正者。LS的相對禁忌證有脾臟惡性腫瘤、妊娠、脾膿腫、合并門靜脈高壓癥的巨脾、上腹部手術(shù)史、脾動脈瘤等［2］。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累以及各種新型手術(shù)器械(如超聲刀、LigaSure、Endo-GIA等)的應(yīng)用,曾經(jīng)被視為禁忌證的疾病如今也逐漸成為適應(yīng)證［5］。近年來,脾臟惡性腫瘤［6］、妊娠［7］、脾膿腫［8］、合并門靜脈高壓癥的巨脾［9］等也成功實施了LS。但是,因為LS的具體手術(shù)方式不同,其適應(yīng)證及禁忌證也各有不同。2lenectomy,tls,免氣腹d-asshitylaparocopercglsLS主要有3種:完全腹腔鏡脾切除術(shù)(totallaparoscopicsplenectomy,TLS)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assistedlaparoscopicsplenectomy,HALS)及免氣腹腹腔鏡脾切除術(shù)(gaslesslaparoscopicsplenectomy,GLS)。2.1ls的安全應(yīng)用TLS是所有操作完全在腹腔鏡監(jiān)視下完成的脾切除術(shù),也是現(xiàn)階段應(yīng)用最多的LS。沒有特別說明的LS均指TLS。LS已被公認(rèn)為微創(chuàng)治療脾臟相關(guān)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］,并在國內(nèi)外多家醫(yī)院廣泛開展,每年有大量LS相關(guān)臨床報道［11～17］。但因為LS對手術(shù)技巧及手術(shù)器械要求相對較高,所以多在規(guī)模較大的醫(yī)院開展。2010年浙江省象山第一人民醫(yī)院［10］報道用雙極電凝成功完成14例LS,認(rèn)為以雙極電凝為主要操作器械的LS是安全可行的,這有利于LS在基層醫(yī)院廣泛開展。LS應(yīng)用之初,多采用四孔法或者五孔法手術(shù)［8，11］。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展以及人們對微創(chuàng)的執(zhí)著追求,后來又成功開展了三孔法LS［12］。自2009年以來,有關(guān)單一切口LS(single-incisionlaparoscopicsplenectomy,SILS)成功用于ITP,甚至外傷脾破裂的報道也相繼出現(xiàn)［13，14］。此后,一些單位也陸續(xù)開展了SILS［15，16］。2013年,Boone等［17］比較SILS與傳統(tǒng)LS的手術(shù)時間及術(shù)后療效,認(rèn)為SILS是一種安全可行且有效的手術(shù),對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生甚至可以不需要選擇病人。盡管如此,由于SILS較傳統(tǒng)LS操作難度更高,手術(shù)風(fēng)險更大,該手術(shù)現(xiàn)在還只能在極少數(shù)醫(yī)院開展。2.2hals治療慢性心臟病術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢HALS是指術(shù)者借助手助裝置將一只手伸入腹腔協(xié)助完成LS的手術(shù)。由于有手的幫助,HALS使術(shù)中分離、牽引以及出血的控制更容易,從而有效降低了LS手術(shù)的難度和風(fēng)險,增加了手術(shù)安全性［18］。HALS與LS比較,僅多一小的輔助切口,但對于肝硬化門脈高壓的巨脾、外傷性脾破裂及脾臟部分切除等患者,HALS更加安全［19～21］;而和OS相比,HALS仍然具有微創(chuàng)的優(yōu)點［22，23］。由于HALS的諸多優(yōu)勢,國內(nèi)外多家醫(yī)院也在廣泛開展,同時出現(xiàn)了大量相關(guān)的報道［18～24］。2010年,張衛(wèi)華等［21］比較HALS與傳統(tǒng)OS用于脾大部切除術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的差異,結(jié)果HALS組在術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)OS組,而2組在其他方面(如手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥)無明顯差異,因而他們認(rèn)為HALS行脾大部切除術(shù)是安全可行的。為進一步減少創(chuàng)傷,盛衛(wèi)忠等［24］對HALS進行了改良,先分離脾臟各韌帶,再做小切口安置手助裝置(而普通HALS是手術(shù)一開始就做好小切口安置手助裝置),并成功對26例進行了脾臟切除術(shù),術(shù)后取得了很好的療效,所有病例無腹腔鏡手術(shù)直接導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥和死亡。改良HALS既保留了傳統(tǒng)LS的微創(chuàng)性,更保證了手術(shù)的安全性,簡化了手術(shù)的操作,因此他們認(rèn)為改良的HALS可適用于各種手術(shù)難度較高的脾切除術(shù)。2.3gls的保護GLS是通過特殊器械提起或拱起腹壁,使腹壁與腹腔臟器分離而形成手術(shù)操作空間,從而在沒有氣腹的情況下完成腹腔鏡下脾切除手術(shù)。2012年,日本Hyodo等［25］比較LS與GLS行脾切除的結(jié)果,認(rèn)為GLS是安全可行的,但同時指出術(shù)中手術(shù)野暴露較困難是GLS最大的問題。免氣腹手術(shù)具有諸多優(yōu)點(無氣腹相關(guān)并發(fā)癥,可降低氣腹相應(yīng)的費用等),但術(shù)中暴露差,操作空間狹小,制約了它的發(fā)展。脾臟位于左上腹深面,周圍又與胃腸、胰腺等臟器關(guān)系緊密,這些因素限制了GLS的廣泛應(yīng)用。近年來,國內(nèi)外有關(guān)GLS的報道非常少見,而有關(guān)免氣腹手術(shù)的研究在胃腸道、肝臟、膽道外科及婦科方面則相對較多［26～28］。3基于新型脾蒂離斷法脾蒂的處理是LS成功的關(guān)鍵。目前脾蒂的處理方式大體上分2種:一種是一級脾蒂離斷法,即通過切割閉合器(Endo-GIA)等器械一次性離斷脾蒂,該方法操作簡單、快捷,但手術(shù)費用相對較高;另一種是二級脾蒂離斷法,即先將脾動靜脈的二級分支逐支分離,再分別用鈦夾或合成夾雙重夾閉后離斷,該方法手術(shù)費用較前低,但技術(shù)要求相對較高［29］。需根據(jù)脾蒂解剖類型、脾臟大小、周圍粘連情況、術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)器械等因素,靈活選擇脾蒂處理方式,對于集中型的脾蒂血管選用一級脾蒂離斷法,對于分散型的脾蒂血管則選用二級脾蒂離斷法［30］。無論采用哪種脾蒂處理方式,都應(yīng)把握“動作輕柔,操作仔細(xì)”的原則［31］。為避免損傷周圍臟器(如胰腺、胃腸道等),在處理脾蒂時還要遵循“緊貼脾實質(zhì)處理”的原則。洪德飛［32］具體總結(jié)了LS術(shù)中2種脾蒂處理的技巧。一級脾蒂處理技巧:脾蒂充分游離后,保證脾蒂完整進入切割閉合器中,注意當(dāng)中不能含有任何手術(shù)器材,同時要避開周圍臟器,盡量一次性激發(fā)閉合器,在擊發(fā)切割閉合器前最好先用無損傷腸鉗夾住脾蒂近端,以免切割失敗后,脾門的血管回縮導(dǎo)致出血而難以處理。二級脾蒂處理技巧主要針對肝硬化巨脾患者:二級脾蒂離斷技術(shù)對這類患者要求非常高,術(shù)中處理脾門時,應(yīng)根據(jù)“先易后難,由淺入深”的原則,找準(zhǔn)間隙分離血管,要動作輕柔,不能勉強分離。3.2ls的順利實施脾臟質(zhì)脆,血供豐富,且深藏于左上腹,這些均增加了LS出血的風(fēng)險。如LS術(shù)中出血難以控制,輕則中轉(zhuǎn)開腹,重則可危及患者的生命。因此,控制好術(shù)中出血也是順利完成LS的關(guān)鍵。孫敏等［33］及李巍等［34］認(rèn)為,通過以下措施能有效控制LS術(shù)中出血:術(shù)前改善凝血功能;術(shù)中充分顯露手術(shù)野,有順序地進行分離操作;注意脾動脈的解剖及有無副脾的存在,仔細(xì)解剖分離,妥善處理脾蒂血管;選擇可靠的手術(shù)器械。Bhandarkar等［35］認(rèn)為術(shù)中早期行脾動脈解剖并結(jié)扎是控制好LS術(shù)中出血的關(guān)鍵。洪德飛［32］認(rèn)為術(shù)中可以先將脾動脈游離但不立即結(jié)扎,待術(shù)中發(fā)生大出血難以控制時再將脾動脈結(jié)扎,這樣可有效控制術(shù)中出血,提高手術(shù)的安全性。3.3建立穿刺孔,減少視閾內(nèi)風(fēng)良好的手術(shù)視野是任何一個外科手術(shù)能安全完成的保證。對于LS,合理的體位和戳孔布局有助于術(shù)中良好的暴露［32］。欲達到LS術(shù)中良好的手術(shù)野暴露,洪德飛［32］認(rèn)為穿刺孔應(yīng)按照如下方式選擇:首先在臍下緣做第一穿刺孔(A孔)建立氣腹,然后于左鎖骨中線臍水平線上和腹正中線(或其右側(cè))臍水平線上分別作第二(B孔)及第三穿刺孔(C孔),最后在左腋前線脾下方作第四穿刺孔(D孔)。A孔為觀察孔,B孔為主操作孔,C孔及D孔為輔助操作孔,應(yīng)注意B孔與C孔不能處于同一水平線上。但對脾破裂出血,即使按照上述方法建立穿刺孔,手術(shù)視野的暴露將仍然非常困難。孫明生等［4］建議,對于脾破裂出血,一方面術(shù)中要不斷用吸引器吸除積血,幫助顯露視野;另一方面,術(shù)中沒必要按常規(guī)的LS手術(shù)步驟游離脾周韌帶,而應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況進行分離解剖。4ls治療itp的研究最新的研究認(rèn)為,LS對脾臟相關(guān)疾病行脾切除的療效與OS已無明顯差異［36，37］。在有關(guān)LS療效的研究中,在血液系統(tǒng)疾病方面比較多見,其中又以ITP的研究成果較為突出。Kojouri等［38］報道,LS治療ITP的有效緩解率已達到了70%~90%。近年來,國內(nèi)外還對是否存在能有效預(yù)測LS治療ITP療效的指標(biāo)進行了研究,研究指標(biāo)包括性別、年齡、病程、對激素等內(nèi)科治療的反應(yīng)、血小板及血小板相關(guān)抗體等,但都是單中心、小樣本、回顧性研究,且各自得出的結(jié)論還存在巨大差異,因而至今還沒有對某項預(yù)測指標(biāo)達成共識［39］。5行l(wèi)s可能會發(fā)生的并發(fā)癥LS作為一種微創(chuàng)治療方式,也有其并發(fā)癥發(fā)生。Pattenden等［40］和Wang等［41］報道,LS總的并發(fā)癥發(fā)生率約為15%~23%。2011年,Bhandarkar等［35］系統(tǒng)總結(jié)了行LS可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥:術(shù)中并發(fā)癥有出血(脾臟或周圍臟器),鄰近臟器(胰腺、胃腸)損傷;血液系統(tǒng)并發(fā)癥有副脾遺漏、脾臟組織植入;術(shù)后并發(fā)癥有出血,穿刺孔并發(fā)癥(感染、切口疝),心臟并發(fā)癥(心肌梗死、心律失常等),肺部并發(fā)癥(左肺下葉不張、肺炎