臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病例分析（一）-呼吸系統(tǒng)二

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病例分析（一）-呼吸系統(tǒng)二[問答題]1.患者，男性，65歲。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周。30年前，患者間斷（江南博哥）咳嗽、咳痰、喘憋，每年發(fā)作3～4個月。10年前，出現(xiàn)勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難，坐起可緩解。1周前因感冒，發(fā)熱、咳嗽、心悸加重，伴雙下肢水腫，抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰。無高血壓、冠心病、糖尿病病史。吸煙30年，平均每天2包。查體：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。神清，皮膚無黃染，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音，心率102次/分，律齊。腹無異常，雙下肢水腫。特檢：肺功能：FEV1/FVC為50%，F(xiàn)EV1占預計值40％。血常規(guī)：WBC5.6×109/L，N94％。尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心臟?。?3)心力衰竭。<2>、診斷依據(jù)(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：①慢支：老年男性，咳痰喘30年，長期吸煙史。②慢支急性加重：近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、咳痰。③慢性阻塞性肺氣腫：桶狀胸，雙肺叩診過清音。④COPD重度：慢支+肺氣腫+肺功能（FEV1/FVC50%，F(xiàn)EV1占預計值40%）。(2)肺源性心臟?。孩倮夏昴行?，咳痰喘30年。②肝頸征陽性，桶狀胸，雙肺叩診過清音，兩肺聞及干濕性啰音，雙下肢水腫。(3)心力衰竭：①勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難。②1周前感冒后發(fā)熱咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，抗感染治療無效。<3>、鑒別診斷①支氣管擴張；②支氣管哮喘；③肺結(jié)核；④肺癌。<4>、進一步檢查①胸片；②血氣分析；③痰涂片及細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。<5>、治療原則①持續(xù)低流量給氧：氧流量1～2L/min，保持氧分壓>60mmHg或氧飽和度>90%。②控制感染：可選用β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素，根據(jù)痰菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。③支氣管舒張劑：可選用抗膽堿藥和（或）β2受體激動劑。④可短期靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。[問答題]2.男性，67歲。反復咳嗽、咳痰、痰中帶血20年，加重伴發(fā)熱5天?；颊?0年前"感冒"后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約30～50ml/d，伴痰中帶血，無胸悶、胸痛。胸部X線片提示"肺部感染"，按"肺炎"治療后好轉(zhuǎn)。此后，多次出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)"抗感染、止血"等治療后可緩解，5天前受涼后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量約80～100ml/d，黃膿痰，有臭味，伴發(fā)熱、氣喘，體溫38.4℃。無痰中帶血。自行口服"青霉素V鉀、復方甘草片"，療效欠佳。本次發(fā)病以來精神狀態(tài)差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結(jié)核、心臟病史。無藥物過敏史。吸煙40年，15～20支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無遺傳病家族史。查體：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差，口唇無發(fā)紺。叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音及干鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙手可見杵狀指。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb153g/L，RBC4.71×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，Plt255×109/L。胸部CT:右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)囊狀陰影，可見"雙軌征"，雙下肺散在斑片狀模糊影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)支氣管擴張；(2)雙下肺肺炎。<2>、診斷依據(jù)(1)支氣管擴張：①老年男性，慢性病程，反復咳嗽、咳膿痰，伴痰中帶血。②查體：雙下肺濕性啰音，杵狀指。③胸部CT:雙肺多發(fā)囊狀陰影，可見雙軌征。(2)雙下肺肺炎：①發(fā)熱，痰量增加、膿性痰。②查體：雙下肺濕性啰音。③血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。④胸部CT:雙下肺斑片狀陰影。<3>、鑒別診斷①慢性阻塞性肺疾??；②肺結(jié)核；③支氣管肺癌。<4>、進一步檢查①肝、腎功能，腫瘤標志物；②痰病原學檢查（細菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。③動脈血氣分析；④肺功能檢查（病情控制后）；⑤必要時支氣管鏡檢查。<5>、治療原則①休息、吸氧、營養(yǎng)支持；②應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。③應用支氣管舒張劑、祛痰藥物；④病情緩解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接種。[問答題]3.男性，32歲。間斷咳嗽、咳痰，痰中帶血1年，咯血2小時?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許膿性痰，伴痰中帶血，約5～10ml/d。無發(fā)熱、胸悶、胸痛。數(shù)天后血痰自行消失。后上述癥狀曾間斷出現(xiàn)3次，均自行好轉(zhuǎn)。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黃膿痰，量約20～30ml/d,伴痰中帶血?？诜?抗生素"（具體不詳）后病情無明顯改善。2小時前用力大便后咯整口鮮血，量約200ml，伴心悸、頭暈、急診入院。本次發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠及大小便正常，體重無明顯變化。幼年時曾患"麻疹肺炎"。否認肺結(jié)核、心臟病痛史。無藥物過敏史，無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T37.7℃，P94次/分，R24次/分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙肺叩診清音.雙下肺可聞及少許細濕啰音。心界無擴大，心率94次/分，律齊，未聞及心臟雜音，腹平軟，肝脾肋下來觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，桿狀核0.08，Plt255×109/L。胸部X線片：雙下肺紋理增粗紊亂，左下肺可見小囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)可見液平，雙下肺多發(fā)斑片狀影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)支氣管擴張；(2)雙下肺肺炎。<2>、診斷依據(jù)(1)支氣管擴張：①青年男性，反復咳嗽、咳膿性痰，伴痰中帶血，本次大咯血。②麻疹肺炎病史。③查體：雙下肺細濕啰音。④胸部X線片：左下肺囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)見液平。(2)雙下肺肺炎：①發(fā)熱，咳嗽、咳膿痰。②查體：雙下肺細濕啰音。③血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例顯著升高，可見核左移。④胸片：雙下肺斑片狀影。<3>、鑒別診斷①慢性阻塞性肺疾??；②肺結(jié)核；③先天性肺囊腫；④支氣管肺癌。<4>、進一步檢查①肝、腎功能，血型，腫瘤標志物；②痰病原學檢查（細菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。③胸部高分辨率CT檢查；④必要時支氣管鏡檢查。<5>、治療原則①休息、吸氧、營養(yǎng)支持、必要時輸血；②應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。③體位引流，應用祛痰藥、支氣管舒張藥；④垂體后葉素、氨基己酸等藥物止血治療。⑤必要時手術或支氣管動脈栓塞。[問答題]4.男孩，7歲。發(fā)熱6天，咳嗽5天?；純?天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫最高達39.5℃。5天前開始咳嗽，到醫(yī)院就診，化驗血常規(guī)WBC6.0×109/L，中性分葉核粒細胞0.66，淋巴細胞0.34，診斷為"上呼吸道感染"?？诜⒛髁种委煙o效。幾天來患兒持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在38.5～40℃，咳嗽逐漸加重，有痰，咳嗽時偶伴嘔吐，無喘息，無寒戰(zhàn)及驚厥。今天再次來診，拍胸片示右肺中葉片狀浸潤陰影，為進一步檢查收入院。病后進食差，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認藥物過敏史。按時預防接種，平素無偏食，家族中無類似發(fā)熱患者。查體：T39.5℃，P130次/分，R32坎/分，BP90/60mmHg。急性病容，皮膚未見出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部充血。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。頸項軟，Kernig征（-），Babinski征（-）。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC9.0×109/L，中性粒細胞0.73，淋巴細胞0.27，Plt305×109/L。C反應蛋白(CRP)56mg/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷肺炎支原體肺炎。<2>、診斷依據(jù)①學齡前兒童，急性起病，病程6天；②主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰。③肺部體征不明顯；④胸部X線片示右肺中葉片狀浸潤陰影。⑤化驗血WBC總數(shù)正常，中性粒細胞比例高，CRP高；⑥阿莫西林治療無效。<3>、鑒別診斷①支氣管炎；②病毒性肺炎；③細菌性或真菌性肺炎；④肺結(jié)核。<4>、進一步檢查①血沉檢查或痰細菌培養(yǎng)；②肺炎支原體抗體檢查。③血生化檢查；④必要時行胸部CT或支氣管鏡檢查。<5>、治療原則①病原治療：首選大環(huán)內(nèi)酯類。②對癥治療：降溫、化痰、霧化。③一般治療：合理飲食，注意隔離以防交叉感染。④并發(fā)癥治療：如有肝臟或心臟損害，給予相應治療。[問答題]5.男性，37歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左側(cè)胸痛1天?；颊?天前沖涼水澡后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃。伴咳嗽、咳少量膿性痰?？诜?感冒藥"效果欠佳。1天前，上述癥狀加重，伴畏寒、左側(cè)胸痛，胸痛于咳嗽和深吸氣時加劇。自發(fā)病以來，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素體健。否認傳染病接觸史。吸煙17年（3～5支/日），少量飲酒。否認遺傳病家族史。查體：T39.3℃，P96次/分，R25次/分，BP118/82mmHg。急性熱病容?？诖綗o發(fā)紺。左側(cè)呼吸動度差，左下肺觸覺震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱，余肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb147g/L，RBC5.3×1012/L，WBC15.8×109/L，N0.91，Plt269×109/L。胸部X線片：左下肺斑片狀密度增高影，左側(cè)肋膈角消失，上緣呈外高內(nèi)低弧形。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)左下肺肺炎(2)左側(cè)類肺炎性胸腔積液。<2>、診斷依據(jù)(1)左下肺肺炎：①青年男性，急性起病，咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱；②白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯增高。③胸部X線片示左下肺斑片狀密度增高影。(2)左側(cè)類肺炎性胸腔積液：①左側(cè)肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。②查體：左下胸腔積液體征（左側(cè)呼吸動度差），左下肺觸覺震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱。③胸部X線片示左側(cè)胸腔積液。<3>、鑒別診斷①肺結(jié)核；②肺膿腫；③膿胸。<4>、進一步檢查①病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗，痰涂片抗酸染色，血培養(yǎng)）。②動脈血氣分析；③胸水常規(guī)、生化、病原學檢查，PPD試驗。④肝、腎功能，血電解質(zhì)，血糖；⑤必要時胸部CT，支氣管鏡檢查。<5>、治療原則①休息、退熱、止咳、營養(yǎng)支持；②靜脈點滴廣譜抗生素。③胸腔穿刺抽液（必要時閉式引流）；④防治并發(fā)癥。[問答題]6.男性，72歲，反復咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周?；颊?6年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。無發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)病時間約3個月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽，咳少量黃膿痰，輕微活動后即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2℃。外院血常規(guī)示"WBC9.4×109/L，N0.92"，經(jīng)抗感染治療后，體溫降至37.0～38.0℃，但其他癥狀緩解不明顯。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重無明顯變化。平素體健，否認傳染病接觸史。吸煙50余年，20支/日，飲白酒約40年，100g/日。無遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差?？诖捷p度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細濕啰音，偶聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb163g/L，RBC5.32×1012/L，WBC7.7×109/L，NO.82，P1t291×109/L。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。動脈血氣分析（未吸氧）pH7.35，PaO240mmHg，PaCO251mmHg，HCO3-27.4mmol/L，SaO284％。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期。(2)Ⅱ型呼吸衰竭。<2>、診斷依據(jù)(1)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：①老年男性，長期大量吸煙史。②臨床表現(xiàn)為長期反復咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)作至少3個月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā)熱。③查體可見肺氣腫體征，雙肺可聞及細濕啰音及哮鳴音。④血常規(guī)提示中性粒細胞比例增高。(2)Ⅱ型呼吸衰竭：①COPD病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。②有缺氧、呼吸困難的表現(xiàn)，如活動后氣促，口唇發(fā)紺，呼吸急促，夜間不能平臥位休息等。③動脈血氣分析提示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。<3>、鑒別診斷①支氣管哮喘；②支氣管擴張；③左心衰竭。<4>、進一步檢查①胸部X線片，必要時行胸部CT檢查；②痰、血病原學檢查：細菌培養(yǎng)+藥敏。③ECG、UCG；④癥狀緩解后行肺功能檢查，并復查血氣分析。<5>、治療原則①戒煙，避免煙霧刺激。②持續(xù)低流量氧療。③靜脈使用廣譜抗感染藥物。④聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。⑤必要時使用無創(chuàng)通氣或機械通氣治療。⑥對癥治療：祛痰、止咳、營養(yǎng)支持。[問答題]7.肺炎的進一步檢查正確答案：(1)胸部X線檢查。(2)胸部CT檢查。(3)痰細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗。(4)血或胸腔積液細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗。(5)痰找結(jié)核桿菌。(6)痰找癌細胞。(7)嚴重感染伴感染中毒性休克時應做血氣分析。(8)必要時纖維支氣管鏡檢查。[問答題]8.肺癌的鑒別診斷正確答案：(1)球形病灶與浸潤陰影①肺結(jié)核球：需與周圍型肺癌鑒別。多見于年輕人，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，X線片上多表現(xiàn)為高密度影，可有鈣化，邊緣光滑，少有毛刺，壁較厚，內(nèi)壁光滑，常有周圍衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗陽性，痰找結(jié)核菌陽性。而周圍型肺癌多見于老年人，可發(fā)生于任何部位，X線片上密度比較均一，邊緣毛糙，伴有短毛刺，分葉并伴有明顯切跡，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般無衛(wèi)星灶。②急性粟粒型肺結(jié)核：需與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒型肺結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等和分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等，分布不均的結(jié)節(jié)狀播散病灶，且有進行性呼吸困難。③肺炎：癌性阻塞性肺炎的表現(xiàn)常與肺炎相似。但一般肺炎抗菌藥物治療多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，可通過纖支鏡檢查和痰脫落細胞學檢查等加以鑒別。④慢性肺膿腫：臨床中毒癥狀明顯，有大量膿臭痰，X線胸片有空洞和液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞多無明顯中毒癥狀，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查有助于鑒別。⑤肺轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)病灶常為多發(fā)，病人一般情況差，可以找到原發(fā)灶。⑥良性腫瘤：病變進展緩慢，邊界清楚，病人一般情況好。(2)肺門淋巴結(jié)腫大①肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，常伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見鈣化，肺部可見原發(fā)結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗多呈強陽性，抗結(jié)核治療有效。②結(jié)節(jié)病：胸片多顯示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫，Kveim抗原試驗陽性，高血鈣，高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)增高，BALF中T淋巴細胞CD4+/CD8+比值增高。③淋巴瘤：多有發(fā)熱、貧血、消瘦、肝脾腫大等，淋巴結(jié)活檢可資鑒別。(3)胸腔積液①結(jié)核性滲出性胸膜炎：有結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性、胸水多呈草黃色或深黃色，ADA明顯升高，抗結(jié)核治療有效。惡性胸腔積液ADA多降低，腫瘤標志物升高，胸水中可找到腫瘤細胞。②胸膜間皮瘤：胸痛明顯，胸膜增厚，胸腔積液檢查見間皮細胞明顯增多，胸膜活檢對診斷有重要意義。[問答題]9.呼吸衰竭的診斷及診斷依據(jù)正確答案：(1)臨床表現(xiàn)：除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳潴留可導致下述臨床表現(xiàn)：①呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。②發(fā)紺：發(fā)紺是一項可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。③神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。④心血管功能障礙：嚴重者可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律失常、右心衰竭等。⑤消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。⑥腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。⑦酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(2)實驗室檢查：動脈血氣分析（吸02條件下，計算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg，提示呼吸衰竭）。[問答題]10.肺心病的案例分析正確答案：<1>.概念：慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。<2>、病因及發(fā)病機制(1)支氣管-肺疾病分為兩類：①阻塞性疾病；②限制性疾病。(2)影響呼吸活動的疾病。(3)慢性高原病缺氧致肺血管長期收縮也是肺心病的一種病因。<3>、診斷及診斷依據(jù)(1)主訴與病史①年齡：患者多為老年人。②誘因：常有吸煙、寒冷、感染等。③癥狀功能代償期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。功能失代償期：肺組織損害嚴重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導致呼吸和（或）心力衰竭。(2)體征①功能代償期體檢可見明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽診呼吸音低，可有干濕啰音，心音輕，有時只能在劍突下處聽到。肺動脈區(qū)第二音亢進，上腹部劍突下有明顯心臟搏動，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。②功能失代償期體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對性三尖瓣關閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反流征陽性，水腫和腹水。(3)實驗室檢查①X線檢查：肺部變化：隨病因而異，肺氣腫最常見；肺動脈高壓表現(xiàn)：肺動脈主干弧形突出，肺門部肺動脈擴大延長及肺動脈第一分支；心臟變化：心臟呈垂直位，故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時，表現(xiàn)為肺動脈圓錐部顯著凸出。②心電圖檢查：右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心電圖的特征性改變。<4>、鑒別診斷(1)冠心?。罕静『凸谛牟《家娪诶夏昊颊?，且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常和心力衰竭，但肺心病無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現(xiàn)，又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史，心電圖中ST-T改變多不明顯，且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發(fā)生于肺心病的急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可很快消失。(2)風濕性心臟?。悍涡牟』颊咴谌獍陞^(qū)可聞及吹風樣收縮期雜音，有時可傳到心尖部；有時出現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音，加上右心肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn)，易與風濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細詢問有關慢性肺、胸疾患的病史，有肺氣腫和右心室肥大的體征，結(jié)合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現(xiàn)，動脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。(3)原發(fā)性擴張型心肌病、縮窄性心包炎：前者心臟增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相對關閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。(4)其他：昏迷狀態(tài)：本病有肺性腦病昏迷時尚需與肝性昏迷、尿毒癥昏迷和少數(shù)腦部占位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。<5>、治療原則(1)緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關鍵。(2)急性期治療①控制呼吸道感染：呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應用藥物予以控制。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結(jié)果選用。②改善呼吸功能：搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度(24%～35%)給氧，應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。③控制心力衰竭：輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。④控制心律失常：除常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。⑤應用腎上腺皮質(zhì)激素：在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。⑥并發(fā)癥的處理：并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。⑦中醫(yī)治療：肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實，病情多變，治療應按急則治標、標本兼治的原則。[問答題]11.肺炎的分類正確答案：(1)病因分類①細菌性肺炎：需氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。②病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒等。③支原體肺炎：由肺炎支原體引起。④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌等。⑤其他病原體所致肺炎：如立克次體（如Q熱立克次體）、支原體（如肺炎支原體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、原蟲（如卡氏肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機體免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲、軍團菌、鳥型分枝桿菌、結(jié)核桿菌、弓形蟲等感染。(2)解剖分類①大葉性（肺泡性）肺炎：病變起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）蔓延至鄰近肺泡，直至整個肺葉或肺段。影像學表現(xiàn)為肺滲出性陰影，通常不累及細支氣管。典型的大葉性肺炎呈整葉肺實變。由于抗菌藥物廣泛應用，典型大葉性肺炎已少見，而多數(shù)僅表現(xiàn)肺段或亞肺段的滲出和實變。②小葉性（支氣管性）肺炎：也稱支氣管肺炎。基本病變亦為炎癥滲出，但病變常起于支氣管或細支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。影像學特征是沿肺紋理分布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。③間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。病變位于肺泡壁及其支持組織，影像學上表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則條索狀及網(wǎng)織狀陰影，其間可散布有密度增高的小點狀陰影。(3)按發(fā)病場所分類①社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)：最為常見。是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。②醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)：是指患者入院時不存在、也不處在感染潛伏期，而于入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。革蘭陰性桿菌為最常見的病原體。[問答題]12.肺炎的SARS癥狀、體征及臨床診斷正確答案：(1)流行病學史①發(fā)病前2周曾密切接觸過同類病人或者有明確的傳染給他人的證據(jù)。②生活在流行區(qū)或發(fā)病前2周到過SARS正在流行的地區(qū)。(2)癥狀與體征：發(fā)熱(>38℃)和咳嗽、呼吸加速，氣促，或呼吸窘迫綜合征，肺部啰音或有肺實變體征之一以上。(3)實驗室檢查：早期血WBC計數(shù)不升高，或降低。(4)肺部影像學檢查：肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變。(5)抗菌藥物治療無明顯效果。(6)SARS的臨床診斷：根據(jù)病例的流行病學資料、癥狀與體征、實驗室檢驗、肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診病例的定義。疑似病例：(1)①+(2)+(3)或(1)②+(2)+(3)+(4)臨床診斷病例：(1)①+(2)+(3)+(4)或(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)SARS重癥病例診斷標準：SARS病例符合下列標準的其中1條可診斷為SARS的重癥病例：①多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展>50%。②呼吸困難，呼吸頻率>30次/分。③低氧血癥，吸氧3～5升/分條件下，SaO2<93%，或氧合指數(shù)<300mmHg。④出現(xiàn)休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征(MODS)。[問答題]13.肺炎的鑒別診斷正確答案：(1)其他病原體感染所致的肺炎①細菌性肺炎a.葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳黏稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征。b.流感嗜血桿菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。c.肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難，痰液黏稠，無臭，量中等（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。d.銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）。②非典型病原體所致肺炎a.肺炎支原體肺炎：起病較緩，發(fā)熱一般在38℃左右，干咳（為最突出的癥狀，呈陣發(fā)性劇咳），胸部體征很少，血白細胞不高，冷凝集試驗或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。b.肺炎衣原體肺炎：好發(fā)于兒童及青年，成人衣原體肺炎較嚴重，發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血白細胞一般不高，X線片上多呈小片狀浸潤。血清抗體檢查有提示意義。e.軍團菌肺炎：好發(fā)于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、頭痛，24～48h后體溫升高至39～40℃，呈稽留熱，伴反復寒戰(zhàn)，咳嗽，有少量黏痰，肺外表現(xiàn)較明顯。急性病容，呼吸急促，相對脈緩（銅綠假單胞菌肺炎亦有類似表現(xiàn)）。血白細胞升高，低鈉血癥，低磷血癥，β-內(nèi)酰胺類治療無效，血清抗體檢測有助于診斷。③病毒性肺炎：大多數(shù)急性起病，全身癥狀有發(fā)熱、頭痛、乏力等，呼吸道癥狀有咳嗽，以干咳為主，常有呼吸困難。血白細胞不高，X線胸片多表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤，甚至呈白肺。血清免疫學、組織病理檢查有助于診斷。④真菌性肺炎肺念珠菌病：多發(fā)生于免疫低下或長時間使用廣譜抗生素的患者，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，相當黏稠或有膠胨樣小塊物。肺組織標本同時獲得組織學和微生物證據(jù)可確診。⑤肺寄生蟲病：多有相關疫區(qū)、疫水接觸史，臨床可表現(xiàn)為各種寄生蟲直接侵犯或過敏反應，可有血嗜酸粒細胞升高。(2)干酪性肺炎：多為慢性病程，可有長期低熱、盜汗、乏力、體重下降等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰，多為干咳或僅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、氣急等。肩胛間區(qū)聞及細濕啰音對繼發(fā)型肺結(jié)核有極大提示意義。血白細胞多正常，X線病變多在上肺，常有空洞。痰找結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽性。(3)急性肺膿腫：多有口咽部感染史或勞累、受涼、手術史，有畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液膿痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身癥狀。病程進展可咳出大量膿臭痰，咳出大量膿痰后癥狀減輕。聽診支氣管呼吸音，靠近胸膜的空洞觸覺語顫增強。血白細胞明顯增高，核左移，痰培養(yǎng)陽性，X線片可見圓形透亮區(qū)或氣-液平面的膿腔，四周為濃密炎癥浸潤陰影。(4)肺癌：多見于老年人，多有長期重度吸煙史，咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許泡沫痰，可有咯血、氣促、胸痛等表現(xiàn)。腫瘤標記物、X線胸片、CT、痰脫落細胞學檢查有助于診斷，病理學檢查有確診意義。[問答題]14.支氣管哮喘的診斷及診斷依據(jù)正確答案：(1)典型哮喘的診斷：具有反復發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關，日輕夜重，多與接觸變應原有關。發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長?？勺孕芯徑饣驊弥夤軘U張劑緩解。緩解期無任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。(2)不典型哮喘的診斷：咳嗽應用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳?？人钥捎腥蛰p夜重和季節(jié)性加重的特點；常有其他過敏反應性疾病或有過敏反應性疾病家族史。下列肺功能試驗至少一項陽性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗：主要用于判斷氣道反應性。②支氣管舒張試驗：給予P2受體激動劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積(FEVl)增加15%，且FEV1增加值>200ml。③峰值呼氣流速(PEF)：晝夜波動率≥20%。實驗性治療有效亦支持。[問答題]15.支氣管哮喘的鑒別診斷正確答案：(1)心源性哮喘：常見于急性左心衰竭，多有高血壓、冠心病、風心病等基礎心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征。如一時難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發(fā)生危險。(2)COPD：多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕啰音?？珊喜⑾?。(3)支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)呼吸困難和喘鳴，但癥狀進行性加重，常無誘因，可有血痰，痰中可找到癌細胞。X線胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。(4)嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。[問答題]16.支氣管哮喘的進一步檢查正確答案：(1)痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。(2)肺功能檢查：緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量(FEV1)、一秒率(FEVl/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF50%與MEF7s%）以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。(3)血氣分析：哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。(4)特異性過敏原的檢測：可用放射性過敏原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。[問答題]17.肺癌的病因正確答案：病因和發(fā)病機制迄今尚未明確，一致認為與下列因素有關：吸煙；空氣污染；電離輻射；職業(yè)致癌因子，包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、煤煙、焦油、煙草的加熱產(chǎn)物等。此外，病毒感染、真菌毒素、機體免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)及家族遺傳等對肺癌的發(fā)生可能也起一定的作用。[問答題]18.呼吸衰竭的概念正確答案：呼吸衰竭是指外呼吸功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。[問答題]19.病史摘要：男性，60歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院。患者于20年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱、胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療無效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯的氣促、喘憋。行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預計值40%，診斷COPD，給予抗感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時也感呼吸困難，為進一步診治而入院。既往否認高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次/分，R25次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10×109/L，N85%，PLT180×109/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。正確答案：分析參考：（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷（4分）慢性阻塞性肺?。篊OPD（重度）（4分）(2)診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，咳、痰、喘20年。長期吸煙史。（1分）②肺功能檢查：FEV/FVC50%；FEV1占預計值40%。（2分）③近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞啰音。（1分）<2>、鑒別診斷：（6分）(1)支氣管擴張。（2分）(2)支氣管哮喘。（2分）(3)肺炎。（2分）<3>、進一步檢查：（4分）(1)胸部影像學可見肺部陰影，確定肺部感染為急性加重誘因。（2分）(2)血氣分析確定呼吸衰竭的類型。（1分）(3)痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學證據(jù)，指導抗生素治療。（1分）<4>、治療原則：（4分）(1)控制性氧療：維持氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。（1分）(2)抗生素：可選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹喏酮類等，主要根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。（1分）(3)支氣管舒張劑：抗膽堿藥和（或）β2腎上腺素受體激動劑霧化吸入。（1分）(4)可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。（1分）[問答題]20.病史摘要：女性，24歲，因間斷喘憋10余年，加重2小時入院?；颊?0余年前無明顯誘因漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當?shù)蒯t(yī)院就診診斷"支氣管哮喘"，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0.2g，Bid。每年間斷發(fā)作5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內(nèi)容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。既往過敏性鼻炎15年，花粉、塵蠟等過敏。個人史和家族史無特殊。查體：T37.3℃，P140次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖阶辖C明顯，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12×109/L，N85%，PLT200×109/L，Hb140g/L；尿常規(guī)（-）。正確答案：分析參考：（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷（4分）支氣管哮喘急性發(fā)作。（4分）(2)診斷依據(jù)（4分）①年輕女性，發(fā)作性喘憋。（1.5分）②查體滿肺哮鳴音。（1.5分）③過敏性鼻炎病史。（1分）<2>、鑒別診斷（6分）(1)心源性哮喘年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等。（3分）(2)喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，常有肺氣腫體征。（3分）<3>、進一步檢查（4分）(1)動脈血氣：了解血氧及酸堿平衡狀況。（1分）(2)胸部X線檢查：除外感染等。（1分）(3)肺功能檢查：控制急性發(fā)作后評估監(jiān)測治療。（2分）<4>、治療原則（4分）(1)吸氧。（1分）(2)可靜脈應用糖皮質(zhì)激素。（1分）(3)支氣管舒張劑：速效β2腎上腺素受體激動劑。（1分）(4)急性發(fā)作控制后綜合防治。（1分）[問答題]21.病歷摘要：男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰2個月，痰中帶血1周入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背脹痛，無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。1周來間斷痰中帶血，有時血多痰少，但無大量咯血，即來院就診。發(fā)病以來無明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務，經(jīng)常檢查裝修情況。查體：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無聲嘶。雙胸廓對稱，叩清，右上肺可聞及干啰音，無濕啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齊，無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。輔助檢查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X線片示，右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。正確答案：分析步驟：分析參考：（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷（4分）這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。(2)診斷依據(jù)：（4分）(1)老年男性，亞急性病程。（0.5分）(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2個月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。（1分）(3)既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。（0.5分）(4)查體：右上肺可聞及干啰音，無濕啰音。（0.5分）(5)輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。（1.5分）<2>、鑒別診斷（6分）(1)肺炎：多起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細胞多升高，胸片見炎癥滲出陰影或肺實變影?；颊咂鸩≥^緩，無畏寒，高熱，血白細胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。（2分）(2)慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，應考慮該病可能。但本病多病程漫長，遷延不愈，反復發(fā)作，逐漸加重，早期胸片可無異常，隨病程進展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂?？股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符，考慮本病可能性小。（2分）(3)肺結(jié)核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應考慮該病可能。但本病多見于年輕人，常有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時可有鈣化點，邊界清楚?？紤]本病的可能性較小?？刹镻PD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進一步除外。（2分）<3>、進一步檢查（4分）(1)痰脫落細胞檢查。（1分）(2)腫瘤標志物。（1分）(3)胸部CT。（0.5分）(4)活組織檢查。（1分）(5)腹部B超。（0.5分）<4>、治療原則（4分）(1)手術切除，如病人情況許可，無遠處轉(zhuǎn)移，應開胸手術切除病變肺葉。（2分）(2)化療、放療配合，根據(jù)病情及病理結(jié)果選用，并可加用中藥及免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。（2分）[問答題]22.病歷摘要：患者，男性，65歲，主訴：反復咳嗽咳痰15年，加重伴意識障礙2天?；颊哂?5年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，偶伴發(fā)熱、喘憋，在當?shù)卦\所使用頭孢類抗生素和氨茶堿治療，有一定效果，至第二年春暖時方可完全緩解。2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識障礙，嗜睡；今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打"120"送來急診。發(fā)病以來，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往：高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙史50余年，30支/日。查體：生命體征：T38.1℃，P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg。對聲音有反應，無法對話?？诖桨l(fā)紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盤，雙肺可及散在哮鳴音，右下肺濕啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未觸及，移動性濁音可疑；雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常規(guī)（-）；便常規(guī)（-）；血氣分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷：（4分）①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）②慢性肺源性心臟病。（0.5分）③肺性腦病。（0.5分）④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）⑤呼吸性酸中毒。（1分）⑥高血壓病（極高危）。（0.5分）(2)診斷依據(jù)（4分）①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）②患者間斷咳嗽，咳痰，雙下肢水腫15年，受涼后加重伴發(fā)熱，喘憋，意識障礙，嗜睡2天。（1分）③既往吸煙50余年，30支/日，高血壓史8年。（0.5分）④查體：T38.1℃，R25次/分，BP150/80mmHg。無法對話，口唇發(fā)紺，肺部哮鳴音和濕啰音；頸靜脈充盈，雙下肢水腫。（1分）⑤輔助檢查WBC11.2×109/L，N78%。血氣分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。（1分）<2>、鑒別診斷：（6分）(1)肺癌：患者老年男性，長期吸煙，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，應注意除外本病。但患者病史較長，無明顯近期加重，伴乏力、消瘦等惡性腫瘤消耗性癥狀，建議查胸片，痰找腫瘤細胞等進一步除外。（1.5分）(2)支氣管哮喘：患者急性喘憋伴意識障礙，應注意除外本病。但患者起病年齡較大，長期慢性咳嗽、咳痰，緩解期仍有一定癥狀，發(fā)作時未聞及兩肺廣泛的哮鳴音，無過敏史或過敏家族史，考慮本病可能性小，必要時可于緩解時行支氣管舒張試驗進一步除外。（1.5分）(3)肺結(jié)核：本病多有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，常伴咯血；與本患者不符，可查胸片，痰找結(jié)核桿菌，痰培養(yǎng)以進一步除外。（1.5分）(4)腦血管疾?。夯颊呃夏昴行?，長期吸煙，高血壓病史，意識障礙，嗜睡2天，應注意除外本類疾病。但是本病多起病較急，一般不伴明顯咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，與患者不符，可查頭顱CT進一步除外。（1.5分）<3>、進一步檢查（4分）(1)電解質(zhì)，肝腎功。（1分）(2)心電圖，心肌酶，BNP。（0.5分）(3)胸片。（0.5分）(4)痰涂片，痰培養(yǎng)。（0.5分）(5)痰找結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。（0.5分）(6)頭顱CT。（0.5分）(7)病情穩(wěn)定后，肺功能檢查，超聲心動檢查。（0.5分）<4>、治療原則（4分）(1)呼吸支持：機械通氣。（1分）(2)合理氧療。（0.5分）(3)抗感染治療。（0.5分）(4)合理應用支氣管擴張劑。（0.5分）(5)合理利尿。（0.5分）(6)糾正酸堿平衡紊亂。（0.5分）(7)防治消化道出血，營養(yǎng)支持，對癥治療。（0.5分）[問答題]23.患者女性，20歲。主訴：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難5年，再次發(fā)作10h?，F(xiàn)病史：患者于5年前開始出現(xiàn)反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，伴咳嗽、多為干咳無痰，無發(fā)熱及咯血，多于聞及異味或感冒后加重，到當?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗炎平喘等藥物治療后可緩解，10h前聞及滅蚊藥物后再次發(fā)作上述癥狀。體檢：T37.0℃，P120次/分，R30次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神差，發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律齊，無異常心音、雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血氣分析結(jié)果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常規(guī)檢查：嗜酸性粒細胞增高。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：支氣管哮喘（急性發(fā)作期）。(2)診斷依據(jù)①青年女性。②喘息、呼吸困難反復發(fā)作。③查體有發(fā)紺、雙肺滿布哮鳴音。④無異常心音、雜音、肝脾不大，雙下肢無水腫。⑤血氣分析結(jié)果提示呼吸性堿中毒，血液常規(guī)檢查示嗜酸性粒細胞增高。<2>、鑒別診斷（5分）①左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難。②慢性阻塞性肺疾病(COPD)。③上氣道阻塞。④變態(tài)反應性肺浸潤。<3>、進一步檢查（4分）①X線胸片。②呼吸功能檢查。③特異性變應原的檢測。<4>、治療原則（3分）①脫離變應原。②藥物治療支氣管擴張藥，如β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿藥；抗炎藥，如糖皮質(zhì)激素。[問答題]24.男性，47歲，反復咳嗽、咳痰、喘息2年，再發(fā)伴活動后氣促3天?；颊?年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，無咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛。當?shù)蒯t(yī)院診斷為"肺部感染"，予抗炎、平喘等治療后好轉(zhuǎn)。此后，每于季節(jié)或氣候變化、受涼或接觸寵物、油煙等刺激物后癥狀可反復，脫離刺激性物質(zhì)或經(jīng)抗炎、平喘治療可好轉(zhuǎn)。緩解期如常人。3天前患者接觸香水后喘息再發(fā)，稍事活動即感氣促，夜間嚴重，需半臥位休息，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重無變化，平素體健。吸煙30余年，20支/日。已戒煙1年。偶飲酒。配偶和子女體健?；颊叩哪赣H、妹妹有類似疾病。查體：T36.6℃，P102次/分，R26次/分，BP118/70mmHg。端坐位，表情焦慮，言語斷續(xù)。皮膚潮濕，精神差。張口呼吸，口唇無明顯發(fā)紺。全身淺表淋結(jié)巴未觸及腫大。胸廓略呈桶狀，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率102次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.26×109/L，N0.62，E0.12。肝、腎功能未見異常。動脈血氣分析（未吸氧）pH7.47，PaO270mmHg，PaCO231mmHg，HCO3-22.4mmol/L，SaO292%。胸部X線片提示雙肺透亮度增加，雙肺紋理稍增多。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期（二）主要診斷依據(jù)<1>、中年男性，慢性病程。<2>、發(fā)作性咳嗽、喘息，與冷空氣、變應原、理化因素及呼吸道感染有關，脫離刺激性物質(zhì)或經(jīng)抗炎、平喘治療病情可好轉(zhuǎn)、緩解期如常。<3>、有家族遺傳史。<4>、查體呼吸頻率增加，端坐呼吸.可聞及散在哮鳴音。<5>、血嗜酸性粒細胞比例增高。<6>、胸部影像學檢查提示：雙肺透亮度增加，雙肺紋理稍增多。<7>、血氣分析pH7.47，SaO292%。二、鑒別診斷<1>、慢性阻塞性肺疾病<2>、變態(tài)反應性肺浸潤<3>、心源性哮喘三、進一步檢查<1>、肺功能檢查，包括通氣功能檢測，支氣管舒張實驗或PEF變異率。<2>、特異性變應原檢查。<3>、血IgE。<4>、心電圖、超聲心動圖。四、治療原則<1>、脫離發(fā)病環(huán)境及變應原。<2>、緩解哮喘發(fā)作癥狀。<3>、控制氣道炎癥反應，可選擇β2受體激動劑、茶堿類藥物。<4>、哮喘健康教育。[問答題]25.男性，34歲，胸痛、氣促伴心悸半小時?；颊甙胄r前騎摩托車摔傷后出現(xiàn)胸痛，氣促，呼吸困難，面色蒼白伴心悸，急診入院。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術、外傷史及藥物過敏史。查體：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg。神志清楚，煩躁，大汗，表情痛苦，瞼結(jié)膜蒼白，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管明顯移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運動較右側(cè)明顯減弱，未見反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫，左側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及，下肢無水腫，四肢活動正常，病理反射未引出。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、左側(cè)多根肋骨骨折<2>、左側(cè)張力性氣胸<3>、左側(cè)血胸<4>、失血性休克（二）主要診斷依據(jù)<1>、左側(cè)多根肋骨骨折左側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音，局部壓痛明顯。<2>、左側(cè)張力性氣胸嚴重呼吸困難，大汗?？诖桨l(fā)紺，血壓顯著下降，廣泛皮下氣腫，左側(cè)氣胸體征。<3>、左側(cè)血胸左下胸部叩診實音，左肺呼吸音消失。<4>、失血性休克胸部外傷史，P130次/分，BP70/40mmHg。二、鑒別診斷<1>、心臟壓塞<2>、閉合性氣胸<3>、多根多處肋骨骨折（連枷胸）三、進一步檢查<1>、胸腔穿刺。<2>、胸部正側(cè)位X線片。<3>、血常規(guī)、血生化。四、治療原則<1>、抗休克治療輸血，輸液。<2>、胸腔穿刺，閉式引流，必要時開胸探查。<3>、固定胸廓，鎮(zhèn)痛。<4>、使用抗生素防治感染。<5>、保持呼吸道通暢鼓勵咳嗽排痰，防治并發(fā)癥。[問答題]26.男性，37歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血5年，咯血2小時。患者5年前開始間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，為黏痰或膿性痰，有時痰中帶血。3年前曾行胸部X線片檢查示："右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見透亮區(qū)"，多次查痰抗酸桿菌陰性。給予抗感染及止血治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2小時前突然咯鮮紅色血液，量約200ml。無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，急診就診。發(fā)病以來食欲、大小便及睡眠正常，體重無明顯變化。10年前患右上肺結(jié)核，抗結(jié)核治療1年后痊愈。否認高血壓、心臟病、糖尿病痛史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。查體：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP136/80mmHg。瞼結(jié)膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無怒張。右上肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。未見杵狀指。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC8.5×109/L，NO.78，Plt125×109/L。胸部X線片：右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見數(shù)個囊狀陰影，與3年前胸片比較無明顯變化。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢