宮頸癌信息技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

宮頸癌信息技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

宮頸是最常見(jiàn)的婦科腫瘤之一。隨著篩查技術(shù)的進(jìn)步和健康知識(shí)的普及,宮頸癌發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。如何在去除宮頸癌灶的同時(shí),又保留患者的生育功能是婦產(chǎn)科醫(yī)生亟需解決的重要問(wèn)題。1rt的國(guó)內(nèi)研究1957年,羅馬尼亞學(xué)者Aburel首先提出早期宮頸癌保留生育功能的手術(shù)治療方法——陰式宮體下廣泛子宮切除術(shù)“subfundicradicalhysterectomy”,該術(shù)式切除宮頸保留宮體,從而實(shí)現(xiàn)生育功能得以保留。隨后,Aburel采用開(kāi)腹途徑開(kāi)展這種宮頸癌保留生育功能手術(shù),但是由于術(shù)后沒(méi)有妊娠和隨訪數(shù)據(jù)報(bào)道,該術(shù)式日漸式微。廣泛宮頸切除術(shù)(radicaltrachelectomy,RT)作為一種為年輕的早期宮頸癌患者保留生育功能的術(shù)式,由Dargent等于1994年首次報(bào)道。Dargent術(shù)式聯(lián)合了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(laparoscopicpelviclymphadenectomy,LPL)與陰式廣泛宮頸切除術(shù)(vaginalradicaltrachelectomy,VRT),也稱為腹腔鏡陰式廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopicvaginalradicaltrachelectomy,LVRT),該術(shù)式不但可切除早期宮頸癌灶和常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位的組織,而且可使部分患者術(shù)后成功妊娠并獲得健康胎兒,因具有微創(chuàng)和高技術(shù)含量等特點(diǎn),被視為婦科腫瘤根治術(shù)和器官功能保留手術(shù)的經(jīng)典結(jié)合。RT的關(guān)鍵步驟包括先清掃盆腔淋巴結(jié),再切除至少2cm的宮旁組織、宮頸下段和陰道上段,最后縫合子宮峽部與陰道斷端。近二十年來(lái),已有學(xué)者利用各種通路和器械的優(yōu)點(diǎn)開(kāi)展新的RT,包括:(1)腹式廣泛宮頸切除術(shù)(abdominalradicaltrachelectomy,ART);(2)腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopicradicaltrachelectomy,LRT);(3)機(jī)器人廣泛宮頸切除術(shù)(roboticradicaltrachelectomy,RRT)。目前國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展RT約1000余例,國(guó)內(nèi)學(xué)者[8,9,10,11,12,13,14]報(bào)道了RT近百余例,其中包括LRT、LVRT和ART等。在RT實(shí)踐過(guò)程中,取得了不少新進(jìn)展,也產(chǎn)生了一些爭(zhēng)議。我們通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),在文中介紹相關(guān)進(jìn)展及其他學(xué)者對(duì)于這些爭(zhēng)議的回應(yīng)。2陰道鏡下活檢目前RT的手術(shù)適應(yīng)證尚未完全統(tǒng)一,總結(jié)Dargent等和Plante等提出RT適應(yīng)證包括:(1)渴望生育的年輕患者;(2)無(wú)明顯的不孕因素;(3)癌灶直徑≤2cm;(4)FIGO分期為伴有脈管浸潤(rùn)的Ⅰa1期或Ⅰa2-Ⅱa期;(5)術(shù)前病理證實(shí)為鱗癌、腺癌或鱗腺癌;(6)陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸外口上方異常;(7)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)宮旁浸潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)Hertel等的觀點(diǎn),RT禁忌證有:(1)妊娠合并早期宮頸癌的患者;(2)不能耐受手術(shù)者;(3)宮頸癌灶直徑>2cm;(4)陰道鏡或MRI證實(shí)宮頸管受累或?qū)m旁浸潤(rùn);(5)術(shù)前和術(shù)中病理證實(shí)淋巴組織、宮頸上段、宮旁組織或陰道上段的切緣受累;(6)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌瘤;(7)標(biāo)本提示有淋巴管脈管浸潤(rùn)(LVSI)。近年,不少學(xué)者對(duì)RT傳統(tǒng)的適應(yīng)證和禁忌證提出了新見(jiàn)解。2.1未嘗試懷孕患者手術(shù)接受rt手術(shù)的原因在3個(gè)大樣本的病例報(bào)道中,45%~51%的患者術(shù)后并未嘗試懷孕,部分患者接受RT手術(shù)主要是出于保留生殖器官完整性和維持女性月經(jīng)生理周期的考慮。因此對(duì)于這類沒(méi)有生育要求的早期宮頸癌患者,要嚴(yán)格選擇病例,謹(jǐn)慎施行RT。2.2輔助生殖技術(shù)Covens等報(bào)道5例術(shù)前不孕的患者在RT術(shù)后3例自然受孕。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,部分患者RT術(shù)后可以借輔助生殖技術(shù)懷孕。因此,不孕癥并不是RT的絕對(duì)禁忌證。2.3安氏手術(shù)后復(fù)發(fā)率的變化Plante等認(rèn)為,基底部窄的單純性外生型宮頸癌患者可以放寬入選標(biāo)準(zhǔn)至癌灶直徑2.5~3cm。而>2cm的癌灶,目前傾向于先予新輔助化療,縮小癌灶體積以提高手術(shù)治愈率,Plante等報(bào)道3例腫瘤直徑在3~4cm的ⅠB1期患者經(jīng)3個(gè)療程新輔助化療取得臨床緩解后再行LVRT取得成功。兩項(xiàng)分別為72例和96例LVRT的回顧性分析提出癌灶直徑>2cm術(shù)后的復(fù)發(fā)率較癌灶<2cm有顯著差異,P值分別為0.03和0.002。而間質(zhì)浸潤(rùn)深度>1cm術(shù)后復(fù)發(fā)率相比<1cm有顯著差異,P值為0.001。鑒于宮旁淋巴結(jié)是宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一階梯,對(duì)于癌灶直徑>2cm這一復(fù)發(fā)高危因素的患者,部分學(xué)者推薦采用ART以獲得良好的術(shù)野,可切除更多宮旁組織和宮旁淋巴,進(jìn)而減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。Einstein等、Cibula等和Ungar等分別對(duì)13例、6例和4例癌灶直徑>2cm的ⅠB1期宮頸癌患者施行ART術(shù)式,前兩者術(shù)中切除宮旁組織的平均長(zhǎng)度各為3.97cm和3.5cm,明顯多于LVRT所能切除的范圍,后者甚至為1例癌灶直徑6cm的患者施行ART。3項(xiàng)報(bào)道術(shù)后分別平均隨訪11.6、21.2和47個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為在新輔助化療能有效地縮小腫瘤體積的前提下,宮頸癌灶>2cm可不作為RT的絕對(duì)手術(shù)禁忌證,并建議將癌灶向?qū)m頸內(nèi)口浸潤(rùn)的程度以及能否保留1cm的宮頸峽部列為RT的重要手術(shù)指征。2.4妊娠合并取得健康社會(huì)妊娠合并宮頸癌的常規(guī)治療要求終止妊娠和切除子宮。近年已有少數(shù)妊娠合并早期宮頸癌的患者接受RT治療的報(bào)道,Ungar等的5例報(bào)道中2例術(shù)后第1天胎兒死亡,1例術(shù)后第16天完全流產(chǎn),其余3例患者術(shù)后妊娠結(jié)局良好并獲得健康后代。由于妊娠期宮頸癌患者接受RT治療的病例數(shù)和隨訪時(shí)間有限,還難以對(duì)臨床療效做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),但3例患者預(yù)后良好至少說(shuō)明RT作為妊娠合并宮頸癌的一種治療方法有潛在的價(jià)值,但應(yīng)該嚴(yán)格選擇病例以及告知術(shù)后存在流產(chǎn)和復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)?；诒苊馊焉锖喜m頸癌的患者在ART術(shù)后接受放化療對(duì)胎兒產(chǎn)生的致畸影響和容易導(dǎo)致流產(chǎn)的考慮,Ungar等對(duì)5例ⅠB1期宮頸癌患者采取擴(kuò)大宮旁組織切除術(shù)(laterallyextendedparameterctomy,LEP)和保留子宮動(dòng)脈上行支的ART,術(shù)中將宮旁組織擴(kuò)大切除至骨盆壁,術(shù)后隨訪10~54個(gè)月,5例患者均無(wú)病生存。2.5宮旁組織的復(fù)發(fā)淋巴受累是廣泛宮頸切除術(shù)的禁忌證,常規(guī)的處理是廣泛子宮切除+淋巴結(jié)清掃+術(shù)后放化療,患者將因此失去生育功能。鑒于宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移最先至宮旁組織的中外側(cè)和骨盆壁,宮旁組織也是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位。對(duì)于要求保留生育功能但有可疑宮旁淋巴轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者,利用LEP方法取代放化療的治療效果有待大樣本研究的驗(yàn)證。2.6因次使用譜檢測(cè)高效在睪丸術(shù)后病理檢查中的問(wèn)題(1)腺癌:宮頸腺癌發(fā)病呈增多趨勢(shì),Hertel等報(bào)道100例LVRT術(shù)后的患者中4例復(fù)發(fā),其中3例是腺癌,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Plante等統(tǒng)計(jì)了6個(gè)中心共319例LVRT的數(shù)據(jù),其中117例為腺癌患者,但未發(fā)現(xiàn)腺癌與術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的關(guān)聯(lián)。Dargent等也持相同的觀點(diǎn)。腺癌具有易侵犯宮頸管、存在跳躍性病灶的特性,筆者建議選擇腺癌病例要慎重,至于如何提高腺癌患者RT術(shù)中宮頸標(biāo)本病理檢查準(zhǔn)確率,Park等提出的RT術(shù)中宮頸腺癌標(biāo)本的病理評(píng)分等級(jí)頗具參考價(jià)值。(2)透明細(xì)胞亞型是一種罕見(jiàn)的腺癌類型,最初認(rèn)為這種細(xì)胞類型預(yù)后不良,但Plante等報(bào)道的3例術(shù)后均沒(méi)有復(fù)發(fā)。(3)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(smallcellneuroendocrinetumors,SCNT):Marchiole等報(bào)道1例直徑15mm的宮頸SCNT,術(shù)后病理提示兩枚宮旁淋巴結(jié)有淋巴脈管微小浸潤(rùn),予以體外放療,術(shù)后第19個(gè)月發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)腎上腺和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,術(shù)后第26個(gè)月患者死于復(fù)發(fā)。Plante等報(bào)道1例宮頸SCNT,術(shù)后病理提示宮頸內(nèi)口、陰道上段斷端、宮旁切緣和44個(gè)淋巴組織均未見(jiàn)受累,給予輔助化療。術(shù)后第6個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者肝、肺有轉(zhuǎn)移灶,但殘余的宮頸未見(jiàn)復(fù)發(fā)灶,患者術(shù)后第9個(gè)月死亡。SCNT具有轉(zhuǎn)移迅速、惡性程度高及死亡率高的特點(diǎn),應(yīng)列為RT的絕對(duì)禁忌證。2.7lvsi與復(fù)發(fā)的關(guān)系Beiner等報(bào)道LVSI者復(fù)發(fā)率為12%,相比無(wú)LVSI者的2%復(fù)發(fā)率有顯著差異(P=0.001)。在Mathevat等的131例報(bào)道中,復(fù)發(fā)4例中3例病理結(jié)果提示LVSI,但其認(rèn)為L(zhǎng)VSI與復(fù)發(fā)沒(méi)有顯著相關(guān)。Dargent等也認(rèn)為,LVSI合并宮頸間質(zhì)深部浸潤(rùn)才與術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。Plante等和Manjunath等認(rèn)為單純LVSI(不合并深部浸潤(rùn)、癌灶直徑>2cm以及融合成片的LVSI)并不增加復(fù)發(fā)率,不應(yīng)視為RT的禁忌證。因此,對(duì)有LVSI的患者要引起重視,應(yīng)告知有復(fù)發(fā)的可能性。3廣泛的宮頸手術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新自LVRT術(shù)式問(wèn)世以來(lái),眾多學(xué)者利用各種手術(shù)通路和器械的優(yōu)點(diǎn),對(duì)RT進(jìn)行了改良和創(chuàng)新。3.1基因組織的治療Shepherd術(shù)式是在LVRT基礎(chǔ)上改良,包括:進(jìn)行VRT時(shí)不全部切斷主韌帶,保留部分以對(duì)子宮起固定和支撐作用;切斷膀胱宮頸韌帶和宮骶韌帶時(shí)不打開(kāi)膀胱子宮腹膜反折和直腸子宮腹膜反折,避免盆腔感染和縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。LVRT作為RT術(shù)式的先驅(qū),結(jié)合了LPL和VRT的優(yōu)點(diǎn),是目前開(kāi)展最多的RT術(shù)式,其妊娠率、足月活產(chǎn)率均高于其他的RT術(shù)式。該手術(shù)要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡和陰式手術(shù)的技巧,難度較大。部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)VRT只適用癌灶直徑≤2cm、無(wú)明顯宮旁擴(kuò)散的病例,或者是癌灶略大于2cm且間質(zhì)浸潤(rùn)較淺的外生型病例,筆者在開(kāi)展ART、LRT和LVRT的臨床對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)LVRT存在暴露宮旁組織相對(duì)困難,切除宮旁組織相對(duì)有限的缺點(diǎn),容易遺漏宮旁受累的淋巴組織。3.2保留蓮子動(dòng)脈和切除宮旁組織Smith等在腹式廣泛子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立ART,即經(jīng)腹行RT。術(shù)中為了保證切除足夠的宮旁組織和便于游離輸尿管,先切斷子宮動(dòng)脈,待切除宮頸下段、陰道上段和宮旁組織并端端縫合宮頸峽部與陰道斷端后,再吻合子宮動(dòng)脈,但因出現(xiàn)子宮動(dòng)脈吻合口撕裂而被迫結(jié)扎子宮動(dòng)脈。部分學(xué)者出于切除足夠的宮旁組織、便于游離輸尿管和患者術(shù)后子宮的血供可以通過(guò)卵巢血管實(shí)現(xiàn)供給的考慮,在ART術(shù)中于髂內(nèi)動(dòng)脈分支處切斷子宮動(dòng)脈,筆者認(rèn)為在ART術(shù)中保留子宮動(dòng)脈上行支不存在太大的技術(shù)難度并有利于術(shù)后恢復(fù)。王沂峰等報(bào)道13例患者接受“改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)”,術(shù)中保留子宮動(dòng)脈上行支,手術(shù)成功率100%,術(shù)后無(wú)一例復(fù)發(fā)。此外,Yao等報(bào)道了10例保留子宮動(dòng)脈的ART,并采取網(wǎng)片行骶主韌帶結(jié)構(gòu)重建術(shù),這不失為一種有益的嘗試。Dargent認(rèn)為,ART會(huì)增加術(shù)后盆腔臟器粘連形成的幾率,從而降低術(shù)后妊娠率。但有學(xué)者認(rèn)為,相對(duì)LVRT而言,ART更適用于癌灶直徑在2~4cm的病例。開(kāi)腹的術(shù)式可以提供良好的手術(shù)視野,有利于保留子宮動(dòng)脈和切除更多的宮旁組織。就宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)而言,切除較多宮旁組織有利于降低復(fù)發(fā)的幾率。對(duì)有保留生育要求的妊娠合并宮頸癌患者或青少年宮頸惡性腫瘤患者而言,ART被認(rèn)為是首選。ART與腹式廣泛子宮切除的手術(shù)步驟基本相同,婦科醫(yī)生更容易掌握。3.3方式2:全保持宮動(dòng)Lee等最早報(bào)道了2例保留子宮動(dòng)脈的LRT,利用腹腔鏡清掃盆腔淋巴,游離輸尿管和子宮動(dòng)脈以及切除宮旁組織后,再通過(guò)陰式途徑完成陰道上段切開(kāi)、宮頸下段切除及環(huán)扎宮頸峽部和陰道斷端的縫合,但術(shù)中2例患者各損傷一側(cè)子宮動(dòng)脈。在LRT基礎(chǔ)上,有學(xué)者嘗試?yán)酶骨荤R技術(shù)完成全部的RT操作,即全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(totallaparoscopicradicaltrachelectomy,TLRT)。Cibula等和Park等各報(bào)道了1例和4例不保留子宮動(dòng)脈的TLRT,后者進(jìn)一步保留了盆腔神經(jīng)。王沂峰等報(bào)道了4例保留子宮動(dòng)脈的TLRT,取得了良好的臨床效果。LRT和TLRT均是不同程度的利用腹腔鏡技術(shù)完成RT,既可清掃盆腔淋巴組織和切除足夠的宮旁組織,又有利于保留子宮動(dòng)脈和盆腔神經(jīng),更具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但是TLRT和LRT對(duì)術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求很高。3.4最近，有報(bào)道稱，機(jī)器人已先后進(jìn)行了子宮動(dòng)脈移植但機(jī)器人操作系統(tǒng)價(jià)格昂貴,該類技術(shù)目前尚未在我國(guó)廣泛開(kāi)展。4rr對(duì)妊娠結(jié)局的影響4.1保留蓮子動(dòng)脈的必要性RT術(shù)中是否保留子宮動(dòng)脈一直有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為,LVRT經(jīng)陰式途徑由下而上操作,處理膀胱宮頸韌帶和切除骶主韌帶及宮旁組織時(shí),有利于分離并保留子宮動(dòng)脈的上行支。而ART由上往下操作,因此部分學(xué)者建議切斷子宮動(dòng)脈以保證足夠?qū)m旁組織的切除和有利于游離輸尿管,他們認(rèn)為卵巢血管的血供可以保證子宮存活和月經(jīng)恢復(fù)。即便在腔鏡器械提供放大的手術(shù)視野和便于精細(xì)操作的情況下,兩個(gè)TLRT報(bào)道仍未保留子宮動(dòng)脈。由此可見(jiàn),不保留子宮動(dòng)脈既有技術(shù)上的難度,也存在忽視保留子宮動(dòng)脈重要性的主觀因素。筆者認(rèn)為,LVRT的妊娠率和胎兒活產(chǎn)率較ART的高,一方面是因?yàn)長(zhǎng)VRT開(kāi)展較早,病例數(shù)較多,而ART開(kāi)展較晚,部分妊娠例數(shù)還沒(méi)有報(bào)道。另一方面,可能得益于LVRT保留子宮動(dòng)脈,保證了宮體、峽部和卵巢的血供。另外,切斷子宮動(dòng)脈后子宮血供減少,可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮或?qū)m頸狹窄,可能是ART術(shù)后妊娠率偏低、孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因。Goldberg等比較了子宮動(dòng)脈栓塞與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除治療子宮肌瘤后的妊娠結(jié)局,前者術(shù)后的早產(chǎn)率為5/32(16%),明顯高于后者3/102(3%),P值為0.008。雖然統(tǒng)計(jì)的樣本量不算大,但間接證明了保留子宮動(dòng)脈有利于妊娠結(jié)局。目前對(duì)卵巢血供的研究很少,一般認(rèn)為子宮動(dòng)脈上行支為卵巢和輸卵管的內(nèi)側(cè)部分提供血液,外側(cè)血供則來(lái)自卵巢動(dòng)脈。但根據(jù)Borell和Fernstrom的研究,這些動(dòng)脈分支個(gè)體變異很大,有時(shí)卵巢和輸卵管的血供全來(lái)自卵巢動(dòng)脈,有時(shí)全來(lái)自子宮動(dòng)脈。如果患者卵巢大部分血供來(lái)自子宮,如RT術(shù)中切斷雙側(cè)的子宮動(dòng)脈,卵巢的正常功能則將受損。筆者建議RT術(shù)中保護(hù)子宮和卵巢的血供,最大程度地保護(hù)這兩個(gè)器官的功能,有利于術(shù)后提高受孕的機(jī)會(huì)。4.2影響殘余乳房過(guò)短的因素Dargent等在早期報(bào)道中,建議在宮頸峽部下5mm處切除宮頸,但由于殘余宮頸較少,導(dǎo)致術(shù)后懷孕的患者孕中期流產(chǎn)率和早產(chǎn)率偏高。筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)殘余宮頸過(guò)短的患者術(shù)后上行感染幾率有所增加,并且宮頸峽部過(guò)短不利于IVF-ET的操作,因此建議RT術(shù)前和術(shù)后隨訪應(yīng)該行MRI或B超測(cè)量宮頸長(zhǎng)度,有利于術(shù)中判斷切除宮頸組織的長(zhǎng)度以及評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外,術(shù)中宮頸切緣陰性的鱗癌的患者應(yīng)盡量保留1cm的殘余宮頸,有利于預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全,減少上行感染和流產(chǎn)的幾率。4.3術(shù)后完善相應(yīng)的尿管預(yù)防感染的方案宮頸狹窄是RT術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。除了切斷子宮動(dòng)脈導(dǎo)致血供減少和上行感染的誘因外,宮頸狹窄還與術(shù)后宮頸管的處理有關(guān)。筆者不推薦RT術(shù)后宮頸管長(zhǎng)時(shí)間(3~4周)留置尿管以防止宮頸管狹窄的措施,因?yàn)闀?huì)增加上行感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第2~4天拔除留置宮頸管的尿管,然后采用石蠟油小棉支定期擴(kuò)張宮頸,同時(shí)涂抹云南白藥于宮頸創(chuàng)面促進(jìn)愈合。17例患者術(shù)后隨訪2個(gè)月至9年,未見(jiàn)宮頸明顯狹窄,月經(jīng)正常。4.4因妊娠而實(shí)施相應(yīng)的環(huán)扎術(shù)RT術(shù)中常規(guī)采用不可吸收線進(jìn)行宮頸環(huán)扎以預(yù)防術(shù)后宮頸機(jī)能不全和上行感染。但也有學(xué)者認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)容易導(dǎo)致宮頸狹窄,最好在RT術(shù)后的孕早期實(shí)施。王沂峰等采取可吸收線連續(xù)扣鎖環(huán)扎宮頸,可吸收線在術(shù)后8~12周可自行吸收脫落,避免了宮頸峽部異物殘留,減少對(duì)自然受孕的干擾,待患者妊娠后,于孕14~18周再使用不