維持性血液透析患者的臨床流行病學及長期生存率

維持性血液透析患者的臨床流行病學及長期生存率

血液透析（hd）技術于20世紀60年代后逐漸用于腎臟疾病（esr）患者的治療。經(jīng)過不斷完善的發(fā)展，其技術日益成熟。esr患者的存活率和生活質(zhì)量得到了顯著提高?；颊呖梢陨钤?0多年或20年以上。這是現(xiàn)代醫(yī)學的重要成就之一。我院從1974年開始應用HD治療ESRD患者至今已有30年,患者的長期生存率不斷提高。本文回顧性分析了1254例MHD患者的長期生存情況及影響因素。mhd患者的基本特征研究對象從1974-01-01至2004-12-31的30年間,在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所確診為ESRD并行HD治療的患者共3590例,其中在我院HD治療時間超過3個月的患者共1254例,定義為MHD患者。研究內(nèi)容包括①MHD患者的性別和年齡分布;②導致ESRD的原發(fā)病因:根據(jù)患者開始HD時的年齡分為<50和≥50歲兩組,分析各組患者的原發(fā)病因;③MHD患者的轉(zhuǎn)歸,包括仍在我院HD、腎移植、轉(zhuǎn)院、改腹膜透析和死亡等;④MHD患者的長期生存率及其影響因素,包括性別(男,女)、年齡(分為<50歲和≥50歲兩組)、原發(fā)病因(分為原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病和高血壓腎損害、小管-間質(zhì)性疾病、先天-遺傳性腎臟疾病四組)、開始HD治療的年代(分為1975-01-01至1984-12-31、1985-01-01至1994-12-31和1995-01-01至2004-12-31三組)及其每周透析次數(shù)[分為2次(8～9h)/周和3次(12～13.5h/周兩組]對長期生存率的影響。統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩樣本率的比較采用χ2檢驗,長期生存率采用Kaplan-Meier計算法,死亡的相對危險率(relativerisk,RR)的計算采用CoxRegression法,其中性別以男性為參照,開始透析時年齡以<50歲組為參照,開始HD治療的時間以1995-01-01～2004-12-31組為參照,ESRD的原發(fā)病因以原發(fā)性腎小球疾病為參照,透析時間和次數(shù)以每周透析3次(12～13.5h/周)組為參照。mhd患者的基因組化及生存情況臨床流行病學資料1254例MHD患者中男性874例(占69.70%),女性380例(占30.30%),男/女為1/0.44。開始HD治療時年齡11～88(42.33±13.64)歲,中位年齡40歲,其中男性11～88(42.29±14.18)歲,中位年齡40歲,女性16～77(42.43±12.34)歲,中位年齡41歲(圖1),患者透析時間3月～22.5年,平均(1.96±3.03)年。原發(fā)病因229例ESRD患者的原發(fā)病因不明。在明確原發(fā)病的1025例患者中,原發(fā)性腎小球腎炎700例(占68.29%),繼發(fā)性腎小球疾病193例(占19.12%),小管-間質(zhì)性疾病61例(5.95%),遺傳-先天性腎臟疾病58例(5.66%),其他原因者13例(0.98%)(表1)。不同年齡組原發(fā)病因的構成比例明顯不同(P<0.001)(圖2),<50歲組患者以原發(fā)性腎小球疾病為主,占80.38%,繼發(fā)性腎小球疾病占9.68%,小管-間質(zhì)性疾病占5.35%,遺傳-先天性腎臟疾病占3.94%,其他疾病占0.64%?！?0歲組原發(fā)性腎小球疾病僅占28.75%,而繼發(fā)性腎小球疾病占50.00%,小管-間質(zhì)性疾病占7.92%,先天-遺傳性疾病占11.25%,其他疾病占2.08%。大部分原發(fā)性腎小球疾病患者未行腎臟病理檢查,其中56例曾接受腎活檢,原發(fā)病分布為IgA腎病30例占53.57%,硬化性腎炎9例占16.07%,膜增殖性腎炎7例占12.50%,特發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥5例占8.93%,系膜增生性腎小病變3例占5.36%,膜性腎病2例占3.57%。兩個年齡組均是以IgA腎病的發(fā)生率為最高。不同年齡組繼發(fā)性腎小球疾病的分布情況不同,<50歲組前三位分別為:狼瘡性腎炎(26.31%)、高血壓腎損害17例(22.36%)和過敏紫癜性腎炎12例(15.79%)?！?0歲組前三位分別為:糖尿病腎病53例(44.16%)、高血壓腎損害48例(40.00%)和尿酸性腎病7例(5.83%)。轉(zhuǎn)歸1254例MHD患者中,目前仍在院HD治療153例(12.20%),行腎移植484例(38.60%),改腹膜透析32例(2.55%),轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療449例(35.80%),死亡136例(10.85%)。透析時間超過10年者46例,超過15年者15例,超過20年者3例。長期生存率及影響因素隨著HD治療時間的延長,患者的長期生存率逐漸下降(表2),1年生存率為92.42%,5年生存率為72.57%,10年生存率為60.71%,15年和20年生存率均為51.39%(表2,圖3)。開始HD治療時年齡<50歲組患者的長期生存率顯著高于≥50歲組(P<0.001)(圖4)。開始HD治療的年代不同,患者的長期生存率明顯不同(圖5),1995-01-01至2004-12-3間開始HD治療的患者長期生存率最高,其10年生存率為68.24%,顯著高于其他兩組(1975-01-01至1984-12-31開始HD者為27.37%,1985-01-01至1994-12-31開始HD者為51.73%)。原發(fā)病為腎小管-間質(zhì)性疾病的HD患者,長期生存率最高,10年生存率為71.77%,其次為原發(fā)性腎小球疾病67.44%、遺傳-先天性腎臟疾病59.93%、原發(fā)病為糖尿病腎病和高血壓腎損害者10年生存率最低,僅31.33%(圖6)。每周透析3次者長期生存率高于每周透析2次者,10年生存率分別為25.36%和61.32%。CoxRegression分析發(fā)現(xiàn),性別不影響患者的長期生存率,但開始HD治療時年齡≥50歲,原發(fā)病因為糖尿病腎病和高血壓腎損害,以及每周透析2次,是導致患者死亡的危險因素。≥50組死亡的相對風險為<50歲組的3.001倍,原發(fā)病為糖尿病腎病和高血壓腎損害者死亡的相對風險是原發(fā)性腎小球疾病患者的1.496倍,每周透析2次組患者死亡的相對風險為透析3次組的2.868倍(表3)。血液凈化技術的應用我院MHD患者的長期生存率在不斷提高,1992年季大璽等報道MHD患者的5年生存率為52%,當時僅有少數(shù)患者生存超過10年;2000年時5年和10年生存率分別提高至64%和55%;而本文報道的5年和10年生存率進一步升高至72%和60%,15年和20年生存率達51%,已接近歐美國家先進水平(表4)。目前在院治療患者中HD時間10～15年者23例,15～20年者6例,超過20年者有3例,最長一例已接近23年。根據(jù)本文結果,分析影響我院MHD患者長期生存率的因素如下:血液凈化技術和透析充分性開始HD治療的年代不同,MHD患者長期生存率的不同,1995年以后開始HD治療患者的長期生存率顯著高于1995年前開始HD治療患者的生存率,并證實每周透析3次組長期生存率高于每周透析2次組,表明血液凈化技術和透析充分性是影響生存率的重要因素。1975年我院開始HD的臨床研究,當時使用醋酸鹽透析液、平板透析器;1990年時我院已開始臨床應用碳酸氫鹽透析液,并逐漸淘汰了醋酸鹽透析液,1995年后部分患者開始采用無醋酸鹽透析液。早年使用的透析器主要為銅仿膜、纖維素膜等非生物相容性透析器,膜的面積在1.0m2以下,1995年以后逐漸改用聚砜膜等高通量的生物相容性透析器,膜的面積多在1.3m2以上,甚至用HD濾過的濾器來行普通血透(高通量透析)治療,并將透析時間從4h/次延長至4.5h/次,消毒劑也從最初的福爾馬林改為過氧乙酸。這些血液凈化技術的改進,不僅減少了熱原反應、過敏、血流動力學異常等HD治療中的不良反應,尿毒癥毒素的清除率顯著升高,使尿素KT/V從1.54升高至1.70,血磷的下降率從50.4%提高至62.7%,β2-微球蛋白的下降率從5.4%提高至56.4%,甲狀旁腺素水平明顯降低,腎性骨病等遠期并發(fā)癥的程度明顯減輕,死亡率不斷下降,從1992年的28%降至2000年的14%,本文報道的死亡率進一步降至11%以下?；颊叩哪挲g和原發(fā)病因本研究發(fā)現(xiàn),開始HD治療時年齡≥50歲的患者長期生存率顯著低于>50歲組,原發(fā)病于糖尿病和高血壓的MHD患者長期生存率顯著低于原發(fā)性腎小球疾病患者,表明患者的年齡和原發(fā)病因是影響長期生存率的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn),進入透析時患者的年齡有增加趨勢,開始HD治療時<50歲組和≥50歲組的長期生存率有顯著差異,表明年邁是一個獨立危險因素,也可能與導致兩組患者ESRD的原發(fā)病因不同有關。糖尿病腎病和高血壓腎損害患者全身性血管病變的發(fā)生率高,心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高,是MHD患者死亡的主要危險因素,發(fā)生率在不同年齡組顯著不同,其中糖尿病的發(fā)生率在<50歲組為0.64%,而在≥50歲組為22.08%,兩組差異非常顯著(P<0.001),高血壓的發(fā)生率分別為2.17%和20.00%(P<0.001)。近年來MHD人群中老年人增加明顯,據(jù)1995年EDTA的統(tǒng)計資料報道,ESRD患者進入透析治療的患者平均年齡為56.8歲,其中大于60歲患者占52%;而1973年時大于65歲的患者僅占5%,1990年占38%,目前已占42%。老年患者的高死亡率已越來越引起人們的關注。日本國1983至1992年間慢性腎小球腎炎進入透析的患者增加不足2倍,而糖尿病腎病患者增加了4倍。但在我國,原發(fā)性腎小球疾病仍是ESRD的首要原發(fā)病因,與我國腎臟疾病的流行病學特點及病理類型的特殊性有關,不同于西方發(fā)達國家,但近年來糖尿病腎病導致的ESRD在我國也呈升高之勢,1992年的MHD患者中原發(fā)病為糖尿病者僅有1例(1/42,2.38%),2000年為4.87%,本文中已增加至5.65%,在≥50歲組中糖尿病腎病和高血壓腎損害已占42.08%。本組MHD患者中38.60%的選擇行腎移植,故在MHD治療的患者中不符合腎移植條件的高齡患者所占的比例逐漸升高,目前在院治療的患者開始HD時的平均年齡為(48.76±16.31)歲,顯著高于總體MHD患者的年齡,原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者占23.57%,顯著高于總體MHD患者糖