川產(chǎn)道地藥材備案申請表

川產(chǎn)道地藥材備案申請表編號：聲明：我們保證：（1）本次備案內(nèi)容遵守《中華人民共和國中醫(yī)藥法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國種子法》、《中華人民共和國野生動物保護(hù)法》和《種畜禽管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第153號)《農(nóng)作物種子生產(chǎn)經(jīng)營許可管理辦法》、《食用菌菌種管理辦法》、《農(nóng)業(yè)野生植物保護(hù)辦法》、《中華人民共和國野生植物保護(hù)條例》、《中華人民共和國植物新品種保護(hù)條例》、《四川省中醫(yī)藥管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；（2）本次備案內(nèi)容符合《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》、《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》、《中藥材保護(hù)和發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》、《全國道地藥材生產(chǎn)基地建設(shè)規(guī)劃（2018-2025年）》、《四川省中醫(yī)藥大健康產(chǎn)業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》、《四川省中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2018-2025年）》的要求；（3）本次備案內(nèi)容符合《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)川產(chǎn)道地藥材全產(chǎn)業(yè)鏈管理規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提升示范工程實(shí)施方案的通知》（川辦發(fā)〔2019〕11號）的要求；（4）備案內(nèi)容及所有備案資料均真實(shí)、來源合法、未侵犯他人的權(quán)益；（5）提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致；如有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。備案事項(xiàng)備案類別□首次備案□變更備案□年度報(bào)告?zhèn)浒甘掠伤幉幕拘畔⑺幉姆诸悺踔参锼帯鮿游锼帯蹙愃帯跗渌悇e藥材名通用名漢語拼音拉丁名基原基原拉丁名采收期采收年限采收方法藥材標(biāo)準(zhǔn)收載標(biāo)準(zhǔn)提升情況□有項(xiàng)目內(nèi)容：□無基地建設(shè)情況（行政區(qū)劃具體到村鎮(zhèn)）產(chǎn)地1產(chǎn)地2行政區(qū)劃行政區(qū)劃經(jīng)緯度經(jīng)緯度海拔高度海拔高度氣候類型氣候類型水質(zhì)或土壤水質(zhì)或土壤飼料或肥料飼料或肥料種植(養(yǎng)殖)規(guī)模種植(養(yǎng)殖)規(guī)模年產(chǎn)量年產(chǎn)量采收及產(chǎn)地初加工情況具體方法：產(chǎn)地趁鮮加工與炮制一體化情況（僅限飲片生產(chǎn)企業(yè)）□有具體方法：□無包裝材料信息名稱生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)備案機(jī)構(gòu)信息企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊地址備案變更信息（變更備案時(shí)填寫）序號歷次備案號變更時(shí)間變更內(nèi)容變更原因概述年度報(bào)告信息（年度報(bào)告時(shí)填寫）報(bào)告年度年月日至年月日藥材生產(chǎn)總量及批次數(shù)：自用數(shù)量及批次數(shù)：外銷數(shù)量及批次數(shù)：不合格數(shù)量及批次數(shù)：變更情形匯總變更時(shí)間變更內(nèi)容對應(yīng)的備案號上傳備案電子資料目錄備案資料有無無需備注□《四川省川產(chǎn)道地藥材備案表》原件□申請單位的法人主體資質(zhì)證明性文件□研究成果證明性文件□申報(bào)品種概況□申報(bào)單位概況□良種繁育及種植（養(yǎng)殖）生產(chǎn)基地建設(shè)概況□種子種苗標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及商品規(guī)格等級標(biāo)準(zhǔn)及編制說明□中藥材良種繁育技術(shù)規(guī)范、種植（養(yǎng)殖）技術(shù)規(guī)范、采收及產(chǎn)地初加工技術(shù)規(guī)范、產(chǎn)地趁鮮加工與炮制一體化技術(shù)規(guī)范、包裝貯藏運(yùn)輸技術(shù)規(guī)范及編制說明□中藥材質(zhì)量追溯體系建設(shè)情況及相關(guān)說明□產(chǎn)地生態(tài)環(huán)境檢測報(bào)告(包括空氣、土壤、灌溉水、產(chǎn)地加工用水、藥用動物飲用水)、動植物檢疫合格證等□實(shí)施川產(chǎn)道地藥材備案自查情況總結(jié)資料□一個(gè)完整生產(chǎn)周期的中藥材種植或養(yǎng)殖記錄資料，兩個(gè)（或以上）收獲期的藥材質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)資料。□飲片生產(chǎn)概況□變更備案相關(guān)資料□年度質(zhì)量回顧報(bào)告□其他資料：具體資料名稱備案負(fù)責(zé)人職位電話聯(lián)系郵箱聯(lián)系人職位電話聯(lián)系郵箱企業(yè)負(fù)責(zé)人（