膽總管結石合并膽管炎臨床路徑

膽總管結石合并膽管炎臨床途徑一、膽總管結石合并膽管炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為膽總管結石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術+膽總管T管引流術(ICD-9-CM-3:51.41)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.急診手術：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術。2.擇期手術：患者本人有手術治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭體現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除+膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術或內鏡下取石術。（四）原則住院日為14-16天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K80.3膽總管結石合并膽管炎疾病編碼。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功效、腎功效、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲；（4）心電圖，胸、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動圖、肺功效檢測和血氣分析（存在心肺基礎疾病或者老年體弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調節(jié)抗菌藥品。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g/次，一日2次；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g/次，一日2次。=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐去除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐去除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在予以抗菌藥品治療之前應盡量留取有關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏實驗，作為調節(jié)用藥的根據(jù)。有手術指征者應進行外科解決，并于手術過程中采集膽汁做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。3.盡早開始抗菌藥品的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。4.造影劑選擇：碘過敏實驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏實驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血狀況而定。（九）術后住院恢復13-15天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、肝腎功效、血淀粉酶。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。3.術后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥品、制酸劑、改善心功效及靜脈營養(yǎng)等。4.多個管道解決：視具體狀況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管解決（普通原則）：拔管時間須在術后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時無異常，T管造影顯示膽管下段暢通，無狹窄，無膽管內殘存結石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。6.康復狀況評定：監(jiān)測生命體征、嚴密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做對應解決。觀察切口及胃腸道功效恢復狀況、指導患者術后飲食。（十）出院原則。1.普通狀況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。2.實驗室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內外膽管暢通。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入對應臨床途徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉入對應臨床途徑。3.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入對應臨床途徑。（十二）參考費用原則：6000-1元。二、膽總管結石合并膽管炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為膽總管結石合并膽管炎（ICD-10:K80.3）行膽囊切除、膽總管探查、取石術+膽總管T管引流術(ICD-9-CM-3:51.41)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-16天時間住院第1天住院第2天（術前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步擬定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房手術醫(yī)囑完畢術前準備、術前評定及必要的有關科室會診根據(jù)檢查檢查成果，進行術前討論，擬定治療方案住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、術前小結等完畢術前總結（擬行手術方式、手術核心環(huán)節(jié)、術中注意事項等）向患者及家眷交待病情、圍手術期安排等注意事項訂立手術知情同意書（含標本處置）、自費用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書必要時預約ICU重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)飲食：根據(jù)患者狀況而定專科基礎用藥：（視狀況）使用抗菌藥品臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功效、電解質、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查、血糖、血淀粉酶心電圖，胸、腹部X線平片腹部B超根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要時）血氣分析、肺功效、超聲心動圖（必要時）長久醫(yī)囑：普通外科二級護理改善肝臟儲藏功效的藥品臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在全麻/硬外麻下擬行◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術2)備皮3)藥品過敏實驗4)術前禁食水5)必要時行腸道準備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術前留置胃管和尿管8)抗菌藥品：術前30分鐘使用術中特殊用藥帶藥備血重要護理工作入院介紹入院評定、制訂護理計劃健康教育服藥指導、活動指導飲食指導：◎半流飲食◎糖尿病飲食靜脈采血患者有關檢查配合的指導心理支持夜間巡視靜脈采血健康教育、心理支持飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術前流程及注意事項備皮、皮膚藥敏實驗、配血、胃腸道準備等術前手術物品準備增進睡眠（環(huán)境、藥品）夜間巡視病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天（手術當天）住院第2-4天（術后第1天）術前及術中術后主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征手術保持各引流管暢通解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計完畢術后初次病程統(tǒng)計完畢手術統(tǒng)計向患者及家眷闡明手術狀況上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料分析實驗室檢查成果維持水電解質平衡完畢常規(guī)病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科常規(guī)護理一級護理禁食臨時醫(yī)囑：液體治療對應治療（視狀況）手術前0.5小時使用抗菌藥品長久醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征統(tǒng)計24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入BidT管引流記量胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量使用抗菌藥品監(jiān)測血糖（視狀況）必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術后當天查血常規(guī)和血生化必要時查血或尿淀粉酶明晨查血常規(guī)、生化等長久醫(yī)囑：患者既往基礎用藥（見左列）T管、腹腔引流記量腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質失衡復查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等實驗室檢查等）（視狀況）更換手術傷口敷料根據(jù)病情變化施行有關治療重要護理工作術晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育飲食指導：禁飲禁食指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后：蘇醒后平臥，頭偏一側，協(xié)助變化體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血親密觀察患者狀況疼痛護理、皮膚護理生活護理（一級護理）管道護理及指導統(tǒng)計24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家眷）夜間巡視體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動親密觀察患者病情變化疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導統(tǒng)計24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家眷）康復指導（運動指導）夜間巡視病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8天（術后第2-5天）住院第9-12天（術后第6-9天）住院第13-16天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀復查實驗室檢查住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計必要時予有關特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復狀況觀察引流量和顏色根據(jù)手術狀況和術后病理成果，擬定臨床診療，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院，評定與否達成出院原則完畢常規(guī)病程統(tǒng)計必要時予有關特殊檢查上級醫(yī)師查房明確與否符合出院原則告知出院處告知患者及其家眷出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等向患者告知出院后注意事項，出院小結、出院證明及出院須知并交給患者或其家眷重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視狀況）拔除胃管（視狀況）拔除尿管（視狀況）T管、腹腔引流記量使用抗菌藥品停止鎮(zhèn)痛治療腸外營養(yǎng)支持或液體治療腸內營養(yǎng)（視狀況）臨時醫(yī)囑：其它有關治療復查血常規(guī)、生化、肝腎功效等長久醫(yī)囑：二級或三級護理（視狀況）肛門排氣后改流質飲食/半流質飲食T管記量拔除腹腔引流管（視狀況）拔除深靜脈留置管（視狀況）逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療傷口換藥（視狀況）臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、生化等檢查必要時行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑：出院有關用藥如T管道護理返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導下床活動飲食：禁食、胃腸功效恢復，拔除胃管后指導清流質飲食、半流質飲食疼痛護理、皮膚護理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管生活護理（