急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)臨床路徑

急性化膿性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）臨床途徑一、急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象第一診療為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。行闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.09005)。（二）診療根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹壓痛伴發(fā)熱（女性涉及月經(jīng)史、婚育史）。2.體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（或伴有肌衛(wèi)、反跳痛），局限性或彌漫性腹膜炎體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查或腹部CT檢查，明確有無(wú)闌尾周邊炎或膿腫形成，以及闌尾或腸道占位。5.鑒別診療：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行闌尾切除術(shù)。（四）原則住院日開(kāi)腹闌尾切除≤8天。（五）進(jìn)入途徑原則1.第一診療符合ICD-10：K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）明確診療及入院常規(guī)檢查≤1天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功效、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超聲（右下腹闌尾區(qū)彩超）；（4）床邊心電圖、腹部X線透視或平片（必要時(shí)）。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、婦科檢查，必要時(shí)需血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、腹部CT。（七）選擇用藥1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。2.盡早開(kāi)始抗菌藥品的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選第二、三代頭孢菌素或含β-內(nèi)酰胺酶克制劑的復(fù)合制劑。如果首選藥品無(wú)效，可改用碳青霉烯類(lèi)藥品。3.在予以抗菌藥品治療之前應(yīng)盡量留取有關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，作為調(diào)節(jié)用藥的根據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科解決，并于手術(shù)過(guò)程中采集腹腔滲液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。（八）手術(shù)日為住院≤1天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，半小時(shí)內(nèi)中性福爾馬林固定送病理，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-8天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。普通宜用至體溫正常、癥狀消退后48小時(shí)。3.嚴(yán)密觀察有無(wú)腸漏、出血等并發(fā)癥，并作對(duì)應(yīng)解決。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院原則1.普通狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除（或雖未拔除，但不影響正常生活且可能帶管時(shí)間較長(zhǎng)者），傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診能夠解決的切口感染或少量積液）。（十一）變異及因素分析1.術(shù)前合并其它基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，退出本途徑。2.對(duì)于闌尾周邊膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。3.不同意手術(shù)患者，退出本途徑。4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾癌或類(lèi)癌、腸道腫瘤，則進(jìn)入對(duì)應(yīng)途徑。5.有并發(fā)癥（腸漏、出血、門(mén)脈系統(tǒng)感染等）的患者，則退出本途徑。（十二）費(fèi)用原則：9000元。

二、急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）行闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.09005)?；颊咝彰盒詣e：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤8天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制訂治療方案完善有關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備告知手術(shù)室，急診手術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)和術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)向患者及家眷交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查成果完畢術(shù)后第1天病程統(tǒng)計(jì)觀察腸功效恢復(fù)狀況，酌情開(kāi)始進(jìn)食觀察切口狀況切口換藥完畢術(shù)后第2天病程統(tǒng)計(jì)抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥品治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水手術(shù)醫(yī)囑急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查）急查凝血功效肝功效、腎功效感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后禁食水長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后流質(zhì)或半流食臨時(shí)醫(yī)囑：重要護(hù)理工作一級(jí)護(hù)理入院宣傳教育及入院護(hù)理評(píng)定禁食、禁飲告知有關(guān)檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、執(zhí)行術(shù)前用藥醫(yī)囑用藥護(hù)理及觀察完畢手術(shù)前后交接按麻醉方式實(shí)施護(hù)理用藥指導(dǎo)及觀察疼痛護(hù)理蘇醒后協(xié)助床邊及下床活動(dòng)心理護(hù)理觀察患者病情變化，有病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)有引流管者做好引流管護(hù)理及指導(dǎo)根據(jù)級(jí)別實(shí)施護(hù)理禁食、禁飲用藥護(hù)理及觀察疼痛護(hù)理根據(jù)患者狀況指導(dǎo)自主活動(dòng)心理護(hù)理觀察患者病情變化，有病情變化及時(shí)統(tǒng)計(jì)有引流管者做好引流管護(hù)理及指導(dǎo)根據(jù)級(jí)別實(shí)施護(hù)理飲食指導(dǎo)用藥護(hù)理及觀察疼痛護(hù)理指導(dǎo)患者自主活動(dòng)心理護(hù)理觀察患者病情變化，有病情變化及時(shí)統(tǒng)計(jì)有引流管者做好引流管護(hù)理及指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-8天（出院日：術(shù)后第5-7天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及有關(guān)生化指標(biāo)完畢術(shù)后第3天病程統(tǒng)計(jì)觀察患者切口有無(wú)血腫、滲血觀察患者進(jìn)食狀況、生命體征觀察切口狀況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)成果觀察腹腔引流狀況，根據(jù)狀況拔出引流管檢查切口愈合狀況與換藥切口一期愈合，7天可拆線出院；繼發(fā)切口感染的,可開(kāi)放切口，局部換藥并延長(zhǎng)住院時(shí)間擬定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)具出院診療書(shū)完畢出院統(tǒng)計(jì)告知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：必選項(xiàng)臨床途徑病例管理普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理可選項(xiàng)流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食遵前醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑：可選項(xiàng)換藥血常規(guī)肝腎功效、血糖電解質(zhì)腹盆腔彩超補(bǔ)液長(zhǎng)久醫(yī)囑：必選項(xiàng)臨床途徑病例管理普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食軟食遵前醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)節(jié)可選項(xiàng)拔除腹腔引流管長(zhǎng)久醫(yī)囑：必選項(xiàng)臨床途徑病例管理普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理軟食據(jù)情停用抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)拆線告知出院□門(mén)診隨診重要護(hù)理工作根據(jù)級(jí)別實(shí)施護(hù)理飲食指導(dǎo)用藥護(hù)理及觀察疼痛護(hù)理指導(dǎo)患者自主活動(dòng)心理護(hù)理觀察患者病情變