重癥急性胰腺炎診治概念的進(jìn)展及營(yíng)養(yǎng)支持

重癥急性胰腺炎診治概念的進(jìn)展及營(yíng)養(yǎng)支持11/14/20231整理課件近20年來，我國重癥急性胰腺炎的診治已擺脫比較模糊和錯(cuò)誤的概念，逐步趨向成熟。一些長(zhǎng)期存在嚴(yán)重分歧的觀點(diǎn)，已逐步達(dá)成共識(shí)。11/14/20232整理課件一，急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類法研究進(jìn)展11/14/20233整理課件1，全身評(píng)分系統(tǒng)11/14/20234整理課件Ranson評(píng)分系統(tǒng)產(chǎn)生于70年代初ONadmissionAge>55yearsWhitebloodcellcount16X10LBloodglucose>10mmol/LLDH>5.85umol/LSGOT>50Within48hoursBloodureanitrogenrise>5mg%Arterialoxygensaturation<60mmHG11/14/20235整理課件Serumcalcium<2mmol/LHematocritfall>10%Basedeficit>4mmol/LFluidsequestration>6L3分以上為重癥胰腺炎3分以下病死率0.9%，3~4分為16%，5~6分為40%，6分以上為100%11/14/20236整理課件APACHE2(acutephyologyandchronichealthevaluation)評(píng)分系統(tǒng)1981年由Knaus提出，包括34個(gè)參數(shù)。1985年作修改，共15項(xiàng)指標(biāo)，不受入院時(shí)間限制，可反復(fù)評(píng)估嚴(yán)重程度，8分以上為重癥胰腺炎。1992年亞特蘭大會(huì)議，將Ranson評(píng)分3分和3分以上，APACHE28分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。11/14/20237整理課件2,局部評(píng)估11/14/20238整理課件BEGER稱重法〔手術(shù)病人〕壞死面積切除壞死組織胰腺壞死3cm×5cm<50g<30%5cmX8cm<120g50%>120g次全胰壞死>190g全胰壞死11/14/20239整理課件BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)評(píng)分A胰腺正常0B胰腺腫大1C胰腺及胰周脂肪水腫2D一區(qū)液體積聚3E二區(qū)液體積聚411/14/202310整理課件胰腺壞死范圍評(píng)分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死61級(jí)0~3分，2級(jí)4~6分，3級(jí)7~10分<2分無死亡，7~10分病死率17%，AB級(jí)無并發(fā)癥，CDE級(jí)膿腫發(fā)生率為34.6%，D級(jí)病死率8.3%，E級(jí)病死率17.4%11/14/202311整理課件瑞金醫(yī)院CT評(píng)分系統(tǒng)頭體尾三局部，每局部四個(gè)區(qū)，共12區(qū)，每區(qū)1分，共12分。胰外7個(gè)區(qū)〔小網(wǎng)膜囊，腸系膜根部，左結(jié)腸旁區(qū)，右結(jié)腸旁區(qū)，左腎周，右腎周，后腹膜別離〕0~6分為1級(jí)，7~10分為2級(jí)，11~14分為3級(jí)，15分以上為4級(jí)。11/14/202312整理課件多器官功能不全評(píng)分系統(tǒng)呼吸(PaO2/FiO2mmHg)>300226~300151~22576~150<=75腎〔血肌酐umol/L)<100101~200201~350351~500>500肝〔膽紅素umol/L)<2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)<1010~1515.1~2020.1~30>30血小板計(jì)數(shù)11/14/202313整理課件>128.1~125.1~82.1~5<2Glasgow1513~1410~127~9<611/14/202314整理課件3重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組在1992年第4屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，診斷急性胰腺炎后，凡具備以下4項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷為重癥胰腺炎：1.血，尿淀粉酶增高〔>500單位或突然下降至正常，但病情變化〕2.血性腹水，其淀粉酶增高〔>1500單位〕3.難復(fù)性休克。4.B超或CT示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)11/14/202315整理課件確診為重癥急性胰腺炎后又再分為2級(jí)1級(jí)：無重要器官功能衰竭2級(jí)：有一個(gè)或一個(gè)以上的重要器官功能衰竭。11/14/202316整理課件96年第2次方案重癥急性胰腺炎1.定義：重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭或出現(xiàn)壞死，膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或二者兼有。11/14/202317整理課件2.臨床表現(xiàn)：重癥急性胰腺炎的腹部體征包括明顯的壓痛，反跳痛，肌緊張，腹脹，腸鳴減弱或消失，可有腹部包塊，偶見肋腹部瘀斑征或臍周瘀斑征，可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭，也可伴有嚴(yán)重代謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于，局部并發(fā)癥有壞死，膿腫和假性囊腫。重癥急性胰險(xiǎn)炎的APACHE評(píng)分在8分或8分以上。分級(jí)在2級(jí)或2級(jí)以上，并按有無臟器功能衰竭分為1級(jí)或2級(jí)。11/14/202318整理課件3病理特點(diǎn)：絕大多數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質(zhì)〔水腫〕性胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。11/14/202319整理課件二重癥胰腺炎治療概念的進(jìn)展50~60年代內(nèi)科治療，方法措施有限，死亡率高，予后被認(rèn)為必死無疑。11/14/202320整理課件70年代后期~80年代外科的一般原那么用于重癥胰腺炎，在組織壞死應(yīng)盡早徹底切除，否那么壞死必然感染，導(dǎo)致死亡觀點(diǎn)指導(dǎo)下，手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時(shí)間提前，死亡率在40%左右。11/14/202321整理課件80年代末~90年代初個(gè)體化治療方案，非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報(bào)道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。11/14/202322整理課件90年代個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，到達(dá)一次引流痊愈的目的，總治愈率85%。11/14/202323整理課件三，重癥急性胰腺炎的病程與綜合治療11/14/202324整理課件第一病程早期休克及早期并發(fā)癥如ARDS等。第二病程全身細(xì)菌感染及深部霉菌感染。第三病程后腹膜膿腫。11/14/202325整理課件整個(gè)病程約二到三個(gè)月，復(fù)雜多變，消耗嚴(yán)重，時(shí)間漫長(zhǎng)，其綜合治療包括：多學(xué)科共同參與治療與護(hù)理。ICU監(jiān)護(hù)治療維護(hù)各臟器的良好功能狀態(tài)，預(yù)防多器官衰竭。營(yíng)養(yǎng)支持影像學(xué)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)抑素的使用改善消化道功能及預(yù)防腸源性感染抗生素的使用，及對(duì)膿腫及腹膜膿腫的引流。11/14/202326整理課件四，重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持11/14/202327整理課件1，重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)及代謝狀態(tài)在重癥胰腺炎時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反響，其代謝及營(yíng)養(yǎng)表現(xiàn)為：能量消耗糖異生蛋白降解尿素氮增加等高代謝狀態(tài)外周胰島素拮抗，導(dǎo)致高血糖低鈣血癥，低鎂血癥11/14/202328整理課件2，重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用技術(shù)輕癥病人僅需禁食，靜脈輸入液體及電解質(zhì)，如病人恢復(fù)較快，能在4~5天內(nèi)進(jìn)食，不需要特別的營(yíng)養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，病情重，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)支持起重要作用。11/14/202329整理課件胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔PN〕開始時(shí)間，多在一周末，此時(shí)病情已相對(duì)穩(wěn)定。需監(jiān)測(cè)血糖和適宜的胰島素輸入，使血糖穩(wěn)定。靜脈使用脂肪乳的爭(zhēng)議：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可靜脈應(yīng)用脂肪制劑。11/14/202330整理課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間3~4周途徑空腸造瘺〔手術(shù)病人〕內(nèi)鏡置管位置要求在Treitz韌帶下30cm空腸，可減少口服時(shí)胃及十二指腸內(nèi)容對(duì)胰腺分泌的刺激作用11/14/202331整理課件作用與優(yōu)點(diǎn)：1，改善和維持小腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸功能衰竭時(shí)引發(fā)的一系列并發(fā)癥。2，減輕