美國(guó)簽證-個(gè)人信息表

個(gè)人信息表姓名：曾用名：出生地：國(guó)省市最新護(hù)照簽發(fā)地：國(guó)省市身份證號(hào)碼：國(guó)籍（除中國(guó)外如擁有或曾經(jīng)擁有其他國(guó)籍請(qǐng)一并告知）：您是否持有美國(guó)社會(huì)保障號(hào)（安全號(hào)）和納稅人身份號(hào)？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┨?hào)碼：出行目的（旅游/商務(wù)/探親訪友/如是其他，請(qǐng)?jiān)斒觯含F(xiàn)居住地址：郵編：(區(qū)號(hào))家庭電話：（區(qū)號(hào)）單位電話：手機(jī)號(hào)碼：E-Mail（請(qǐng)?zhí)顚懕救嗣码娮余]箱，如無(wú)法提供本人名下，請(qǐng)?zhí)峁┓峭腥嗣码娮余]箱）：如您之前在美國(guó)簽證中心網(wǎng)站上（/）注冊(cè)過(guò)用戶，請(qǐng)告知用戶名和密碼。若之前是其他人代辦，如方便，請(qǐng)?zhí)峁┯脩裘兔艽a；如不方便，請(qǐng)告知郵箱，是否為旅行協(xié)調(diào)員郵箱，是否有同行人，是作為主申請(qǐng)人還是附屬申請(qǐng)人申請(qǐng)簽證。填寫離您最近的中信銀行地址及郵編：（如您在面試后成功獲簽，領(lǐng)館將按此地址將護(hù)照郵寄至該中信銀行并由您或委托人前往該中信銀行領(lǐng)取。請(qǐng)注意：取件地址一旦確定將無(wú)法修改，煩請(qǐng)慎重填寫。如無(wú)填寫，則由我司代為選擇。參考地址：/tour/visa/ingroup1308/20.htm）中信銀行地址：營(yíng)業(yè)點(diǎn)名稱：中信銀行郵編：關(guān)于預(yù)約面試時(shí)間是否有特殊要求（請(qǐng)注意：領(lǐng)館面試時(shí)間為工作日周一至周五（領(lǐng)館公共假期除外）。如預(yù)約后要求更改，須另行收費(fèi)。煩請(qǐng)告知可以參加面試的時(shí)間段），免面試客人無(wú)需填寫此項(xiàng)。您是否有護(hù)照曾經(jīng)遺失或者被盜？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┻z失護(hù)照的號(hào)碼和簽發(fā)國(guó)家（若信息不確認(rèn)請(qǐng)注明“不詳”）：如遺失，解釋遺失原因：計(jì)劃抵美日期：日月年停留天數(shù)：在美停留期間的住址（酒店/親友住處）（英文）（團(tuán)隊(duì)客人此欄不需填寫此項(xiàng)）酒店名字/親友名字：地址：電話郵編：電子郵箱：支付您行程的個(gè)人或組織（英文）姓名：與您的關(guān)系：地址：電話：郵編：電子郵箱：您是否有同行人？如有請(qǐng)告知其姓名及與您的關(guān)系□有□沒(méi)有姓名：與您的關(guān)系是否已有美國(guó)簽證您是否去過(guò)美國(guó)？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┳罱?次抵美日期（日/月/年）和停留天數(shù)：您是否持有或曾經(jīng)持有美國(guó)駕駛執(zhí)照？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁{駛執(zhí)照的號(hào)碼和駕駛執(zhí)照所屬的州：您是否有獲得過(guò)美國(guó)簽證？（包含因公赴美記錄）□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┮韵滦畔ⅲ荷弦淮潍@得美國(guó)簽證的日期（日/月/年）和簽證號(hào)碼（右下角紅色8位號(hào)碼，若記不清請(qǐng)注明）：2）此次是否申請(qǐng)同類簽證？□是□否3）上一次美國(guó)簽證是否也在中國(guó)申請(qǐng)？□是□否4）您是否取過(guò)十指指紋□是□否5）您的美國(guó)簽證是否遺失或被盜?并告知具體時(shí)間?！跏恰醴?）您的美國(guó)簽證是否被注銷或撤銷過(guò)？并告知原因?！跏恰醴衲欠裨幻绹?guó)拒簽過(guò)或在入境時(shí)被撤回您的入境申請(qǐng)？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁壕芎灂r(shí)間地點(diǎn)簽證類型原因是否有人曾在美國(guó)移民服務(wù)局為您申請(qǐng)過(guò)移民嗎？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┮韵滦畔⑿彰P(guān)系在美身份您是否有聯(lián)系人（邀請(qǐng)方）在美國(guó)？□有□沒(méi)有聯(lián)系人（邀請(qǐng)方）名字：與您的關(guān)系：地址：電話：郵編：電子郵箱（如有）：家庭信息（已故也須填寫）姓名出生日期（日/月/年）是否在美國(guó)(如在美國(guó)請(qǐng)?zhí)顚懺诿郎矸?父親母親除父母外，您是否還有其他親屬在美國(guó)？□有□沒(méi)有如有，請(qǐng)?zhí)峁┮韵滦畔⑿彰宏P(guān)系：在美身份（美國(guó)公民/綠卡持有者/非移民/其他）：在美地址：電話：婚姻狀況：□未婚□已婚□離異□喪偶□分居注意：已婚者請(qǐng)?zhí)顚懍F(xiàn)任配偶信息；如離異且已再婚，請(qǐng)?zhí)顚懍F(xiàn)配偶信息；如離異沒(méi)有再婚/分居，請(qǐng)?zhí)顚懺渑夹畔?；如喪偶，?qǐng)?zhí)顚懸压逝渑夹畔?。姓名：出生日期：年月日?guó)籍：出生地（城市）：現(xiàn)居住地：□同您的地址一致同美國(guó)的聯(lián)系地址一致不清楚其他地址（如選擇其他地址，請(qǐng)寫明）離異者請(qǐng)?zhí)顚懸韵孪嚓P(guān)信息：（如有1名以上前配偶請(qǐng)另紙?zhí)顚懰星芭渑嫉囊韵滦畔ⅲ╇x婚日期：年月日結(jié)婚日期：年月日當(dāng)時(shí)結(jié)婚國(guó)家：婚姻結(jié)束國(guó)家：離婚原因：您的職業(yè)：□農(nóng)業(yè)□藝術(shù)工作者□商業(yè)□通訊□計(jì)算機(jī)□飲食業(yè)□教育□建筑業(yè)□政府部門□家庭工作者□法律□藥品□軍事□自然科學(xué)□無(wú)業(yè)□物理科學(xué)□宗教職業(yè)□研究員□退休□社會(huì)科學(xué)□學(xué)生□其他（請(qǐng)?jiān)斒觯┊?dāng)前工作單位或?qū)W校名稱（如是無(wú)業(yè)人員請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)際情況，此欄請(qǐng)用中英文填寫）地址：固定電話：郵編：職務(wù)：月薪（稅前）：RMB請(qǐng)簡(jiǎn)述您的工作職責(zé)（可能涉及專業(yè)術(shù)語(yǔ)，建議您用英文填寫）：您所通曉的語(yǔ)言：您近五年內(nèi)訪問(wèn)過(guò)的國(guó)家（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出）:你是否從屬于任何一個(gè)專業(yè)的、社會(huì)或慈善組織？并為其做過(guò)貢獻(xiàn)或?yàn)槠涔ぷ鬟^(guò)？(如有,請(qǐng)寫出組織的名稱)□是□否你有什么專業(yè)技能或特殊培訓(xùn),包括槍械、爆炸物、核、生物或化學(xué)經(jīng)驗(yàn)嗎?

(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否你曾經(jīng)在軍隊(duì)服役嗎?

如有,請(qǐng)寫明服役國(guó)家、軍種、軍銜、軍事特長(zhǎng)、服役起止時(shí)間（日/月/年)□是□否你是否曾經(jīng)服務(wù)或參與過(guò)準(zhǔn)軍事性單位、治安團(tuán)體、造反組織、游擊隊(duì)或暴動(dòng)組織，或曾經(jīng)是其成員之一？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否患有公共衛(wèi)生的傳染性疾病，例如肺結(jié)核？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否有精神上或身體上的紊亂，并對(duì)自身或他人的安全或健康造成或可能造成威脅？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否或曾經(jīng)濫用藥物（毒品）或?qū)λ幬铮ǘ酒罚┥习a？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)因違法或犯罪行為被逮捕或判罪，即使事后來(lái)獲得寬恕、赦免或其他類似的裁決。(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)違反或共謀違反有關(guān)違禁品的法律？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否計(jì)劃來(lái)美國(guó)從事賣淫或非法性交易？在過(guò)去10年中，您是否從事賣淫或組織介紹賣淫的行為(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)參與或意圖從事洗錢活動(dòng)(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否在美期間，您是否意圖從事間諜活動(dòng)，陰謀破壞，違反出口管制條例或其他任何非法活動(dòng)？□是□否在美期間，您是否意圖從事恐怖活動(dòng)？或您是否曾經(jīng)從事過(guò)恐怖活動(dòng)□是□否您是否曾經(jīng)或計(jì)劃為恐怖分子或恐怖組織提供經(jīng)濟(jì)支持□是□否您是否是恐怖組織成員或代表□是□否您是否曾經(jīng)指使、煽動(dòng)、從事、協(xié)助或以其他方式參與過(guò)種族滅絕活動(dòng)□是□否您是否從事、指示、煽動(dòng)、協(xié)助或以其他方式參與刑求或虐待他人？□是□否您是否曾經(jīng)指使、煽動(dòng)、從事、協(xié)助或以其他方式參與司法外殺戮、政治謀殺或者其他暴力行為□是□否在擔(dān)任政府官員期間，您是否曾經(jīng)負(fù)責(zé)或直接執(zhí)行過(guò)特定的嚴(yán)重違反宗教自由的行動(dòng)□是□否您是否曾經(jīng)參加移送聆訊或驅(qū)逐出境的聽(tīng)證會(huì)？□是□否您是否曾經(jīng)試圖以欺騙或故意造假及其他非法手段自己獲取或幫助其他人獲取美國(guó)簽證或任何其他移民福利，或進(jìn)入美國(guó)？□是□否在最近5年內(nèi)，您是否曾經(jīng)缺席過(guò)相關(guān)遣返或拒絕入境的聽(tīng)證會(huì)？□是□否您是否曾經(jīng)非法逗留，逾期不歸（超出移民官準(zhǔn)許的逗留時(shí)間）或有其他違法美國(guó)簽證條款的行為？□是□否您是否曾經(jīng)拒絕把身為美國(guó)公民但身處美國(guó)國(guó)外的子女的監(jiān)護(hù)權(quán)移交給美國(guó)法庭判定享有監(jiān)護(hù)權(quán)的人？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)違反法律法規(guī)在美國(guó)進(jìn)行投票？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)以逃脫為目的而放棄美國(guó)公民身份？(如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)□是□否您是否曾經(jīng)在1996年11月30日以后以學(xué)生身份（F類簽證持有人）到美國(guó)的公立小學(xué)或公立中學(xué)就讀而沒(méi)有向?qū)W校補(bǔ)償費(fèi)用？□是□否工作經(jīng)歷（列出除現(xiàn)任雇主外的工作經(jīng)歷）退休人員和自由職業(yè)者也需要填寫，如記不得主管的全名，可填X先生/小姐。起止日期（年/月/日）申請(qǐng)人在職公司名稱、地址、職務(wù)、主管姓名、電話（如有英文請(qǐng)批注）年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務(wù)：地址和郵編：電話：工作職責(zé)：主管姓名：年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務(wù)：地址和郵編：電話：工作職責(zé)：主管姓名：年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務(wù)：地址和郵編：電話：工作職責(zé)：主管姓名：教育情況（列出初中及以上學(xué)歷所讀學(xué)校的信息，包括職校）起止日期（年/月/日）申請(qǐng)人就讀學(xué)校名稱、地址、電話（如有英文請(qǐng)批注）所學(xué)專業(yè)年