抗心磷脂抗體陽性反復(fù)流產(chǎn)的治療

抗心磷脂抗體陽性反復(fù)流產(chǎn)的治療

重復(fù)自然流產(chǎn)是一種常見的婦科疾病，可由內(nèi)部拉伸、染色、免疫和生殖器官解剖異常等原因引起，其中大多數(shù)沒有明顯的原因。近年來,許多學(xué)者提出反復(fù)自然流產(chǎn)與體內(nèi)存在自身免疫抗體有關(guān),流產(chǎn)與抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody,APA)之間的相關(guān)性越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視?？沽字贵w是一組自身免疫性抗體,包括抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibodies,ACA)和狼瘡抗凝抗體(Lupusanticoagulant,LA)。對反復(fù)自然流產(chǎn)ACA陽性者的治療,文獻中報道的方法多是低劑量阿斯匹林、皮質(zhì)類固醇激素、肝素,或上述幾種方法的結(jié)合治療(1～3)。我院自1996年嘗試對反復(fù)自然流產(chǎn)ACA陽性者進行中西醫(yī)結(jié)合治療,無須用上述藥物,取得滿意的臨床效果。數(shù)據(jù)和方法1妊娠和分娩病例u對1996年1月～2001年1月期間來我院就診的反復(fù)自然流產(chǎn)者行內(nèi)分泌激素測定、夫婦染色體檢測及B超檢查,排除有糖尿病或甲狀腺功能異常、黃體功能不健、染色體異常及生殖器畸形的情況,均經(jīng)B超證實為胚胎停止發(fā)育或已發(fā)生不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn),孕期及非孕期ACA均為陽性,所有病例均連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn),無紅斑狼瘡或血栓性疾病史病例41例,隨機分為兩組。治療組23例,年齡24～35歲,平均(28.5±3.1)歲,對照組:年齡23～34歲,平均(27.3±2.9)歲。2方法2.1u3000靜脈血研究組及對照組治療前及治療后2個月均空腹采肘靜脈血3ml,然后分離血清,進行ACA測定,應(yīng)盡量采用新鮮血清(不可用溶血、脂血標本)進行實驗,標本可于2～8℃冷藏1周,但不能反復(fù)凍融。2.2測定條件及測定波長以酶聯(lián)免疫吸附法測定(4),酶聯(lián)免疫試劑盒由上海鴻志生物工程有限公司生產(chǎn),測定ACA-IgM和ACA-IgG,最后用酶標儀讀數(shù),波長450nm。2.3觀察組采用維生素c研究組服用中藥湯劑,主方為黨參15g黃芪15g當歸12g白術(shù)12g黃柏9g茵陳12g知母12g黃芩9g丹參12g茯苓9g,連續(xù)服用2～3個月,直至ACA轉(zhuǎn)為陰性。夫婦雙方均同時服用葉酸10mg,每天3次;維生素C0.2g,每天3次;金施爾康(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))或21-金維他1粒(杭州民生藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)),每粒均含多種維生素及微量元素,每天1次;每例夫婦均需連續(xù)服上述多種維生素至少3個月?？贵w轉(zhuǎn)為陰性者準予妊娠。每例于基礎(chǔ)體溫上升16～18天行尿或血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定,確定妊娠后開始服用上述中藥7～10天,并予黃體酮20mg每天1次肌肉注射1周;同時每天1次肌肉注射HCG2000u2周,然后改用HCG1500u每天1次肌肉注射1周,此后同法用HCG1000u,于停經(jīng)50天左右行B超檢查,如肯定有心管搏動,繼續(xù)肌肉注射HCG1000u直至妊娠滿12周。對照組的治療:僅服用上述多種維生素。觀察兩組自然流產(chǎn)的治愈率。3統(tǒng)計方法采用卡方檢驗。結(jié)果1gm、igg同時陽性治療組中ACAIgM陽性11例,IgG陽性9例,IgM與IgG同時陽性3例;對照組中ACAIgM陽性9例,IgG陽性7例,IgM、IgG同時陽性2例。兩組IgM和IgG的陽性率差異無顯著性(P>0.05)。2妊娠合并妊娠后療效見表1。治療組中23例接受治療,20例ACA轉(zhuǎn)為陰性,轉(zhuǎn)陰率為86.9%(20/23例),19例妊娠至足月,并獲得健康嬰兒,流產(chǎn)治愈率為82.6%(19/23例),抗體轉(zhuǎn)陰者的流產(chǎn)治愈率為95%(19/20例);對照組3例妊娠至足月,其余均再次發(fā)生流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育,流產(chǎn)治愈率僅為16.7%(3/18例)。治療組與對照組自然流產(chǎn)的治愈率比較,差異有顯著性(P<0.01)。次妊娠合并心臟病理血充血案隨著生殖免疫學(xué)的進展,人們開始從免疫學(xué)的角度認識反復(fù)自然流產(chǎn),已發(fā)現(xiàn)有多種自身抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān),過去認為原因不明的流產(chǎn),其實許多為自身抗體異常,抗磷脂抗體為其中之一(5)。有學(xué)者提出,反復(fù)自然流產(chǎn)是APA綜合征的一種表現(xiàn),15%～40%的反復(fù)自然流產(chǎn)者ACA或LA陽性。ACA陽性者常出現(xiàn)胚胎或胎兒的丟失,或出現(xiàn)血栓的癥狀。APA綜合征的臨床癥狀各例之間有著極大的不同,有些僅表現(xiàn)為反復(fù)流產(chǎn),或妊娠晚期的胎兒死產(chǎn),嚴重者可出現(xiàn)紅斑狼瘡或血栓形成。本研究中只選擇有早孕胚胎丟失的病例,且無其他異常臨床表現(xiàn)的ACA陽性者為研究對象。ACA引起流產(chǎn)的確切機理尚不十分清楚,大多數(shù)學(xué)者認為可能是ACA與血管內(nèi)皮細胞上的磷脂相結(jié)合,使血管內(nèi)皮受損,前列環(huán)素合成減少,前列環(huán)素A2與前列環(huán)素比例失調(diào),導(dǎo)致局部血管內(nèi)血拴形成,或與血小板膜上的磷脂結(jié)合,引起血小板凝聚,血拴形成。由于蛻膜血管內(nèi)血拴形成,胚胎血供受阻,造成流產(chǎn)的發(fā)生(6)。據(jù)此,ACA陽性者于再次妊娠前應(yīng)采取治療,使抗體轉(zhuǎn)陰性后再妊娠。國外文獻報道多采用激素或阿斯匹林或肝素治療,也有將上述幾種藥物結(jié)合起來應(yīng)用(1～3),國內(nèi)也有類似的報道(7),但上述藥物在孕早期應(yīng)用均有一定的副作用(2),宜盡量減少使用。鑒于ABO血型不合所致的流產(chǎn),國內(nèi)主要采用中藥治療,已獲得較好的療效(8),說明中藥對機體免疫有調(diào)節(jié)作用。中藥的現(xiàn)代研究表明(9):黃芩中的主要成分黃芩甙和黃芩素有抑制過敏及變態(tài)反應(yīng)的作用;黨參有調(diào)節(jié)機體免疫的功能;黃芪是一種免疫調(diào)節(jié)劑,具有免疫增強作用及雙向調(diào)節(jié)作用。當歸能擴張外周血管及免疫調(diào)節(jié)作用;丹參可改善外周循環(huán)障礙,并有抗凝和促纖溶作用;白術(shù)有抗凝及擴張血管的作用;知母中的芒果甙有免疫抑制效應(yīng)。另外知母常與黃柏配伍,起滋陰瀉火作用,黃芪等補氣藥有益氣升陽而助熱的作用,知母可制其燥熱。綜合以上藥物的作用,它們可能通過免疫調(diào)節(jié)、擴張血管、抗凝和促纖溶的作用,使體內(nèi)抗體轉(zhuǎn)陰;抑制血栓形成,從而阻斷病理過程的發(fā)生。還有學(xué)者提出,APA綜合征患者體內(nèi)抗滋養(yǎng)細胞抗體可能直接作用于滋養(yǎng)細胞,也可能APA與滋養(yǎng)細胞細胞表面的磷脂結(jié)合成磷脂抗體復(fù)合物,直接或間接影響滋養(yǎng)細胞功能,使絨毛膜促性腺激素分泌不足;最近有證據(jù)提示APA可直接結(jié)合到滋養(yǎng)層細胞,抑制細胞滋養(yǎng)層轉(zhuǎn)化為合體滋養(yǎng)層及滋養(yǎng)層的浸潤和植入(5,10)。以上論點為本研究的HCG的應(yīng)用提供了理論依據(jù),予HCG肌肉注射可補充絨毛膜促性腺激素的不足及利于胚胎的著床,同時應(yīng)用黃體酮可產(chǎn)生協(xié)同作用。另外,HCG和黃體酮在胎母免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)中有免疫抑制作用(11),中藥結(jié)合HCG及黃體酮治療ACA陽性反復(fù)自然流產(chǎn)的文獻報道較少。也有學(xué)者提出無癥狀的APA綜合征不需治療(12),本研究認為ACA陽性者應(yīng)于再次妊娠前控制抗體,使其轉(zhuǎn)陰,并盡早地確定妊娠,一旦確定妊娠即開始前述的中西藥治療。治療組中1例抗體轉(zhuǎn)陰性者再次流產(chǎn),為孕40天開始用藥