腹腔鏡手術的麻醉管理

AnesthesiaforLaparoscopicSurgery腹腔鏡手術麻醉的管理1.腹腔鏡手術時氣道壓力過高,調節(jié)潮氣量和呼吸頻率后仍然不能降低,該如何處理?2.腹腔鏡手術呼末二氧化碳太高怎么辦？能接受值是多少，達到多少需要終止手術或者開腹?3.頭低位眼睛腫、腦水腫怎么預防和處理？4.器官功能不全，如腎功能不全病人如何保護器官功能?5.術后放射性肩部疼痛原因和如何處理？6.肺功能不好、老年患者保護性肺通氣和長時間過度通氣（大潮氣量、高頻率）如何取舍?允許性高碳酸血癥和過度通氣如何取舍？提出幾個問題：腹腔鏡手術概述0102031970s：婦科腹腔鏡1991：北京協(xié)和醫(yī)院LC手術2000s：腹腔鏡機器人手術手術種類增加：婦科:腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術、通液及絕育術等普通外科：膽囊切除術、膽總管探查術、胃大部切除術、腸切除術、胰十二指腸切除術、闌尾切除術、疝修補術、肝葉切除術等泌尿科：腎上腺切除術、腎切除術、腎盂成形術、外科發(fā)展麻醉挑戰(zhàn)氣腹和體位是兩大挑戰(zhàn)。并發(fā)癥嚴重且惡性，需要更多安全保障術后恢復期舒適化要求增加：疼痛（內臟痛？肩頸痛？）、惡心嘔吐（ponv）病態(tài)肥胖、心腦血管合并癥病人增多年齡層次的變化腹腔鏡手術風險vs腹腔鏡手術獲益風險體位性和氣腹并發(fā)癥血管和臟器損傷復雜手術時間延長呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響特有并發(fā)癥創(chuàng)傷小應激反應輕術后疼痛輕恢復快，加速康復減少傷口感染機會節(jié)省醫(yī)療費用CO2氣腹時病理生理變化氣腹壓力氣腹壓力最佳范圍<12mmHg,對各個器官功能影響小，最高不能超過15mmHgnormalintra-abdominalpressure（IAP）<5mmHg(正常腹壓<5mmHg)流

量總

量CO2氣腹時機械變化壓迫靜脈，靜脈回流受阻，顱內壓增高，眼壓增加。膈肌上移，肺不張；壓迫下腔靜脈等，回心減少，心排降低導致各器官灌注降低；腎灌注及尿排出量減少，最多降低70％，與腎實質受壓、腎靜脈血流量減少及加壓素水平升高有關；CO2氣腹時機械變化腹膜外：疝氣修補、腹膜外前列腺切除等腹膜內：膽囊、婦科、泌尿外科CO2氣腹時病理生理變化CO2氣腹對病理生理的影響來自三方面：3生物學：臟器干燥、離子產生反應21機械：CO2致腹腔內壓力(IAP)升高化學：CO2本身的影響（酸中毒、缺氧）CO2氣腹通氣功能改變底部肺段受壓、膈肌上移、運動受限2功能殘氣量↓3氣道峰壓↑通常>20mmHg1胸廓和肺順應性↓30-50%5通氣/血流比例失調4肺泡通氣量↓肺泡死腔量↑病理生理變化→通氣功能改變A氣腹前B氣腹后30min（氣腹壓14mmHg）TV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)氣道峰壓↑50%Pplat(cmH2O)氣道平臺壓↑80%C(ml/cmH2O)肺總順應性↓PETCO2(mmHg)呼氣末CO2分壓↑氣腹前后壓力－容量環(huán)變化病理生理變化→通氣功能改變臨床研究證實無心肺疾病者，IAP≤15mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變；如發(fā)現Paw異常升高，應排除喉罩漏氣、支氣管痙攣、氣胸、氣管導管誤入支氣管、肌松程度改變和氣胸等并發(fā)癥。必要時停止手術或轉為開腹手術。logo病理生理變化→PaCO2升高CO2氣腹時PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調腹腔擴張，生理死腔量增加體位改變機械通氣不足心輸出量降低（低血壓糾正好轉）代謝增強(麻醉過淺)持續(xù)升高，應考慮意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓等病理生理變化→PaCO2升高開始氣腹時CO2易吸收溶解，PaCO2逐漸上升腹內壓增加，PaCO2上升減緩，15-30min后達峰值和平衡（腹內壓力增加，減少腹膜血流灌注，對CO2吸收起延緩作用）手術結束時腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲留的二氧化碳釋放入血術后短期內PaCO2仍會偏高加強術后呼吸功能監(jiān)測(殘留CO2繼續(xù)吸收)。病理生理變化→PaCO2升高CO2氣腹時pH、PaCO2、PETCO2的改變病理生理變化→PaCO2升高PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：術前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ),增加MV,PaCO2和PETCO2一致；術前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ),增加MV,PaCO2明顯高于PETCO2肺內分流是指由于不同的原因使肺內血流未經氧合便直接與已氧合的、動脈化的血相混合，使血氧下降，其性質類似先天性心臟病病人的“右向左分流”，但發(fā)生在肺內，故為肺內分流，也稱為靜脈血摻雜。正常支氣管靜脈和心最小靜脈的血不經氣體交換，直接進入左心，形成肺內分流，但其量占心排血量的2%以下。在V/Q比例失調的改變中，若通氣少于血流量，即可引起不同程度的靜脈血摻雜，或肺內分流樣改變。氣腹后：差值引人而異，危重病人V/Q比例失調，尤其是COPD和呼衰病人，差值可達10-15mmHg。及時監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2(血氣分析)病理生理變化→循環(huán)功能改變

影響因素：高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO2血癥；反射性迷走神經張力增加、牽拉腹膜：心動過緩甚至停搏多源性心律失常。病理生理變化→血流動力學肺循環(huán)阻力(PVR):↑01每搏輸出量(SV):↓02心輸出量(CO)、心臟指數(CI):↓03體位改變的影響患者體位取決于手術部位；頭低位常用于盆腔手術和腸系膜下手術，頭高位適用于腸系膜上手術。另外，患者也常置于結石位。這些體位可能導致，或參與腹腔鏡手術病理生理改變或損傷。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。體位改變的影響頭高位引起靜脈回流減少，臥位越傾斜，心輸出量下降越明顯。在頭高位回出現下肢靜脈淤滯，結石位因為膝部固定會加重淤滯。氣腹進一步增加了下肢的血液淤滯，栓塞風險相應增加。體位改變的影響No.1頭低位導致中心靜脈和心輸出量的增加。Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內順應性降低的患者，會導致眼內靜脈壓增高（這會導致急性青光眼加劇）。盡管能增加上半身血管內壓力，頭低位降低了盆腔臟器的跨壁壓，同時增加了氣栓的危險性。No.2頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會導致功能性殘氣量，肺總量，和肺順應性下降。應當注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。在健康患者沒有顯著問題。頭高位通常更適于呼吸。體位改變的影響在頭低位神經受壓是潛在的并發(fā)癥。小心使用肩托，以免損傷臂叢神經。腓總神經最易受損，當患者位于截石位時必須注意保護。某些腹腔鏡手術需要長時間截石位，會導致下肢間隔綜合癥。腹腔鏡和肌松腹腔鏡和肌松腹腔鏡和液體管理腹腔鏡手術特有并發(fā)癥腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機械通氣（尤其是COPD病人）腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現：胸肺順應性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時表現為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應立即停止手術，穿刺排氣。腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（3）

支氣管內插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位01表現：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑02處理：恢復體位，調整氣管插管位置03腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險的并發(fā)癥宮腹腔鏡聯合時最多見，氣腹開始時多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現：與氣栓大小、進氣速度有關少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。腹腔鏡與PONV腹腔鏡手術其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經損傷：臂叢神經、截石位腓總神經下肢動脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。32145回到之前的問題腹腔鏡手術時氣道壓力過高,調節(jié)潮氣量和呼吸頻率后仍然不能降低,該如何處理?1可采用壓控模式，吸呼比調節(jié)：1比1，反比通氣（對COPD者慎用），增加潮氣量。2保證肌松，使用肌松劑,降低氣腹壓力。5開腹4防止氣管導管過深，氣管導管選擇。3允許性高碳酸血癥。腹腔鏡手術二氧化碳達到多少才能終止手術或者開腹?人工氣腹15~30分鐘，CO2增加50%正常，超過30min還在增加，尋找增加原因。最常見原因：皮下氣腫嚴重程度（戳卡漏氣）肺功能差患者比較呼末co2和PAco2差值。如相差不大，最好控制在PetCO2＜60mmhg,如仍不能耐受考慮中轉開腹。頭低位眼睛腫、腦水腫怎么辦？頭低位機械性靜脈回流受阻和paco2水平升高，腦水腫可能出現蘇醒期煩躁躁動，蘇醒延遲等。術后頭痛、嘔吐可能與顱內壓增高有關。球結膜易水腫，術后水腫快速消失。眼壓增加（青光眼），需關注視覺變化。處理：觀察頸靜脈回流是否受阻，血氣分析檢測，排除酸血癥。適當液體治療。關注瞳孔變化情況。降低頭低位傾斜程度。器官功能不全，如腎功能不全病人如何保護腎功能?深肌松降低氣腹壓力至8~10mmhg。長時間手術速尿保護腎功能。術中尿量少（小于0.5ml/KG/H），適當液體治療。保證腎血流灌注，適當使用速尿，氣腹減低后尿量會增多。術后上腹痛和放射性肩部疼痛原因和如何處理？原因：上腹手術對膈肌刺激導致。頸椎橫突局麻藥浸潤非甾體類止痛藥。術中切口區(qū)和右膈下區(qū)合理應用局部麻醉藥。病人自控鎮(zhèn)痛技術(PCA)。允許性高碳酸血癥和過度通氣如何取舍？肺功能不好患者保護性肺通氣和長時間過度通氣（大潮氣量、高頻率）如何取舍?1允許性高碳酸血癥優(yōu)點：氧離曲線右移，改善組織氧供，糾正低氧血癥?？膳浜蠈嵤┑统睔饬俊⒌秃粑l率、低氣道壓的保護性肺通氣策略。血管擴張可增加臟器組織灌注，增加心輸出量，一定程度抵消氣腹對臟器灌注影響，高碳酸血癥存在問題：心率加快和血壓升高，全身血管阻力同時減小。冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失?；蚍胃邏喊橛倚氖夜δ懿蝗幕颊擗C高碳酸血癥會增加擬交感輸出，增加氧耗，從而引起心臟病患者可能不易耐受的短暫生理改變。使用β受體阻滯劑的患者–高碳