支氣管哮喘的診斷及治療中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科2018年3月

支氣管哮喘診斷和治療〔bronchialasthma〕概述支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反響性炎癥性疾病。氣道炎癥是由多種炎性細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞〔如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。流行病學(xué)全球3億患者我國(guó)1500萬(wàn)患者，患病率為1～4%我國(guó)五大城市13～14歲患病率3%～5%老年患病率有上升40%有家族史病因和發(fā)病機(jī)制一、病因不十分清楚,與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的影響。〔一〕環(huán)境因素1、外源性變應(yīng)原吸入性：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、鼻竇炎等。3、食物：魚(yú)蝦、蟹、牛奶等。4、藥物：心得安、阿司匹林等。5、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、胃食管反流、心理因素等?！捕尺z傳因素2/3哮喘有家族遺傳史，遺傳度達(dá)80%以上。發(fā)病機(jī)制〔一〕免疫學(xué)機(jī)制抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞→合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等外表的IgE受體。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞外表的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫學(xué)機(jī)制抗原激活T細(xì)胞產(chǎn)生介質(zhì)、組胺、白三烯LTs、PAF、ECF激活B淋巴細(xì)胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合發(fā)病機(jī)制〔二〕氣道炎癥氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。哮喘的炎癥反響是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等?！踩硽獾栏叻错懶浴睞HR〕氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反響，是哮喘發(fā)生開(kāi)展的另一個(gè)重要因素。常有家族傾向，受遺傳因素的影響。為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。〔四〕神經(jīng)機(jī)制被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反響性增加。氣道高反響變應(yīng)原其他刺激多種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞細(xì)胞因子氣道上皮上皮下神精末梢損害氣道高反響環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反響性病癥性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖臨床表現(xiàn)一、病癥為反復(fù)發(fā)作性喘息，有季節(jié)性，日輕夜重〔下半夜和凌晨易發(fā)〕，常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘病癥可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。緩解期患者無(wú)任何哮喘病癥。二、體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)。廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無(wú)哮鳴音，后者叫寂靜胸。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血常規(guī)檢查：過(guò)敏性哮喘，可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。二、痰液和呼出氣檢查：見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。FeNo。三、呼吸功能檢查1、通氣功能檢測(cè)哮喘發(fā)作進(jìn)時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。①第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕↓②第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值〔FEV1/FVC%〕↓③最大呼氣中期流速〔MMEF〕↓④呼氣峰值流速〔PEF〕↓呼吸功能檢查2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)〔BPT〕用以測(cè)定氣道反響性。吸入激發(fā)劑〔乙酰甲膽堿、組胺〕后，其通氣功能下降、氣道阻力增加，如FEV1下降>20%，可診斷BPT陽(yáng)性。3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)〔BDT〕用以測(cè)定氣流受限的可逆性。吸入支氣管舒張藥〔沙丁胺醇、特布他林等〕FEV1較用藥前增加>15%，且絕對(duì)值增加>200ml，可診斷BDT陽(yáng)性。4、PEF及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時(shí)，PEF下降。假設(shè)晝夜〔或凌晨與下午〕PEF變異率≥20%，那么符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔三〕動(dòng)脈血?dú)夥治?、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2↓、PaCO2↓、PH↑→呼吸性堿中毒。2、重癥哮喘時(shí)，PaO2↓、PaC02↑，呼吸性酸中毒〔可合并代謝性酸中毒〕?！菜摹承夭縓線檢查1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀。2、合并感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。3、緩解期：無(wú)異常?！参濉程禺愋宰儜?yīng)原的檢測(cè)1、體外檢測(cè)：特異性IgE↑。2、在體試驗(yàn)：①皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)防止變應(yīng)原接觸和脫敏治療；②吸入變應(yīng)原測(cè)試：少用。診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述病癥可自行緩解或治療緩解。4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20%。符合1~4條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)分期1、急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、危重。2、慢性持續(xù)期沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、胸悶等〕。根據(jù)臨床病癥和肺功能可分為4級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。3、緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。鑒別診斷一、心源性哮喘1、見(jiàn)于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音二、COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見(jiàn)2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限三、支氣管肺癌1、無(wú)誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細(xì)胞4、胸部X檢查異常治療一、脫離變應(yīng)原防治哮喘最有效的方法二、藥物治療〔一〕緩解哮喘發(fā)作〔支氣管舒張劑〕1、β2腎上腺素受體沖動(dòng)劑①機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷〔cAMP〕含量增加，游離Ca++減少→松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作病癥的首選藥物。②制劑：短效β2受體沖動(dòng)劑有：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。作用時(shí)間：4～6小時(shí)。長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時(shí)間：10～12小時(shí)。③用藥方法：吸入、口服、靜脈。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全身性不良反響少。藥物治療2、抗膽堿藥①機(jī)理：吸入抗膽堿藥〔異丙托溴胺〕為膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。②用法：25～75ug/次，每日3次，霧化吸入。藥物治療3、茶堿類是目前治療哮喘的有效藥物。①機(jī)理：a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)cAMP濃度；b、拮抗腺苷受體；c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；d、增強(qiáng)氣道纖毛去除功能和抗炎作用。②用法：口服：氨茶堿和控〔緩〕釋茶鹼。用于輕～中度哮喘，6～10mg/kg.d。靜脈注射：藥劑：4～6mg/kg，緩慢注射，靜脈滴注維持量：0.6～0.8mg/(kg.h)，每日注射量一般不超過(guò)1g。主要用于重、危癥哮喘。③不良反響：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時(shí)抽搐甚至死亡。藥物治療〔二〕控制哮喘發(fā)作主要是治療哮喘的氣道炎癥1、糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。〔1〕作用機(jī)制：①抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；②抑制細(xì)胞因子的生成；③抑制炎癥介質(zhì)的釋放；④增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反響性?！?〕用藥方法：吸入、口服、靜脈①吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。常用藥物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松輕度哮喘：200～500ug/d，中度哮喘：500～1000ug/d，重度哮喘：>1000ug/d吸入治療全身不良反響少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。藥物治療②口服：強(qiáng)的松：30～60mg/d，病癥控制后減量。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。③靜脈：用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，注射后4～6小時(shí)起作用氫化可的松：100～400mg/d甲基強(qiáng)的松龍：80～160mg/d，2～4小時(shí)起效地塞米松：10～30mg/d病癥緩解后減量藥物治療2、白三烯〔LT〕調(diào)節(jié)劑半胱氨酰LT受體拮抗劑扎魯司特：20mg，每日二次孟魯司特：10mg，每日一次3、色苷酸鈉及尼多酸鈉 色苷酸鈉：3.5～7mg霧化吸入20mg干粉吸入每日3～4次4、其他藥物酮替酚目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥1、輕度①每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素〔200～500ugBDP〕；②出現(xiàn)病癥時(shí)吸入短效β2受體沖動(dòng)劑；③效果不佳時(shí)，可加口服β2受體控釋片或茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥。2、中度①吸入500～1000ugBDP；②規(guī)那么吸入β2受體沖動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑；三、急性發(fā)作期的治療③加用LT拮抗劑；④如不緩解，可持續(xù)霧化β2受體沖動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。3、重度至危重度①持續(xù)霧化吸入β2受體沖動(dòng)劑或合并抗膽堿藥；②靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用LT拮抗劑口服；③靜脈滴注氫化可的松或甲強(qiáng)龍或地塞米松，病情緩解后改為口服；④糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；⑤必要時(shí)機(jī)械通氣，改善缺氧；⑥治療并發(fā)癥〔氣胸等〕。急性發(fā)作期的治療四、哮喘的長(zhǎng)期治療1、間歇至輕度持續(xù)①吸入β2受體沖動(dòng)劑或口服β2受體沖動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶堿；②每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素〔≤500ug/L〕。2、中度持續(xù)①每日定量吸入糖皮質(zhì)激素〔500~1000ug/d〕；②按需吸入β2受體沖動(dòng)劑或長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑，或口服β2受體沖動(dòng)劑或口服小劑量茶堿控釋片；③