泌尿外科病例討論02

泌尿外科病例討論病史患者，女，71歲，因〞右側(cè)腰腹部疼痛1天“于2021-06-0710：50來我院急診。1天前突感右側(cè)腰腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，向右下腹放射，伴上腹部不適，有惡心，無嘔吐，期間有一過性胸悶不適，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無肛門停止排便排氣。既往史及月經(jīng)婚育史

既往有“心房顫抖、高血壓〞病史4-5年，平時服藥治療〔具體藥物不詳〕，偶有胸悶胸痛不適。否認手術(shù)外傷史月經(jīng)婚育史：絕經(jīng)多年，喪偶，1子體健家族史：父母自然死亡，具體不詳，1兄3妹體健查體T37.5°CP90次/分R18次/分BP136/90mmHg皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，心律絕對不齊，第一第二心音強弱不等，脈搏短促，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，臍周輕壓痛，麥氏點無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/分，右腎區(qū)壓痛陽性，右側(cè)肋脊點叩擊痛陽性。初步印象：？初步診斷診斷考慮？急診應該做哪些合理檢查？B超急診B超〔214391〕提示左輸尿管結(jié)石，〔疼痛位于右側(cè)〕尿常規(guī)鏡下紅細胞10/hpf白細胞1-2/hpf血常規(guī)白細胞計數(shù)5.7*10^9/L中性粒細胞(%)86.0↑紅細胞計數(shù)3.75*10^12/L，血紅蛋白122g/L血小板計數(shù)100*10^9/LC反響蛋白1mg/L凝血功能凝血酶原時間12.2〔10.5-13.0〕秒凝血酶原活動度88.8↓國際標準化比值INR0.98〔0.80-1.505〕活化局部凝血酶時間23.9〔23.5-34.5〕秒凝血酶時間20.9〔14.0-21.0〕秒纖維蛋白原168.7↓〔200.0-400.0〕mg/dlPT正常人血漿對照11.9秒急診生化葡萄糖5.6〔3.6-5.8〕mmol/L，總膽紅素(TB)27↑〔5.1-24.0〕umol/L，結(jié)合膽紅素0〔0.0-5.0〕μmol/L，非結(jié)合膽紅素28↑〔0.0-19.0〕μmol/L，總蛋白(TP)73〔55.0-80.0〕g/L，白蛋白(Alb)41〔35.0-55.0〕g/L，球蛋白(Glb)32〔15.0-35.0〕g/L，白球蛋白比例(A/G)1.28〔1.1-2.9〕，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)33〔0-50〕U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)46〔0-50〕U/L，谷草谷丙比值〔s/l〕1.4〔1.0-3.0〕，膽堿酯酶(CHE)5645〔4000-13000)U/L，乳酸脫氫酶620↑(313-618)U/L，肌酸激酶(CK)100(25-195〕U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)22〔0-22〕U/L，鉀(K)4.0〔3.50-5.50〕mmol/L，鈉(Na)135↓〔136.0-145.0〕mmol/L，氯(Cl)101〔96.0-108.0〕mmol/L序號檢驗工程檢驗結(jié)果參考范圍單位，鈣(Ca)2.23〔2.00-2.75〕mmol/L，尿素氮(BUN)4.8〔1.69-8.34〕mmol/L，肌酐(Cr)68〔45.0-84.0〕umol/L22谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(r-GT)15〔0-50〕U/L，淀粉酶111〔0-180〕U/L，肌鈣蛋白T<50〔0-50〕ng/L急診室心電圖心電圖提示：心房顫抖，心肌梗死？

〔無報告及圖片〕急診診斷腹痛待查：泌尿系結(jié)石？心梗？急診處理急診予解痙〔654-210mg靜滴一次〕等治療后疼痛緩解不明顯，收住院治療。入院初步診斷：腹痛：右輸尿管結(jié)石可能左輸尿管結(jié)石

心房顫抖

高血壓病

心肌梗死？鑒別診斷：急性闌尾炎膽囊結(jié)石腸系膜血管栓塞腸梗阻胰腺炎腎盂腎炎心肌梗死檢查B超KUBCT平掃靜脈腎盂造影MRU診斷泌尿系結(jié)石首選檢查、最可靠檢查？輔檢急查心肌酶譜，BNP，CTNT，心電圖及常規(guī)生化、腫瘤指標等檢查治療消炎止痛：消炎痛栓1枚肛塞一次護胃：泮托拉唑針40mg靜滴一次活血：舒血寧針20ml靜滴一次利尿排石：金錢草、復方石淋通心內(nèi)科會診12：30危急值報告BNP2764pg/ml肌鈣蛋白T小于50ng/l心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)78↑〔0-50〕U/L，乳酸脫氫酶1017↑〔313-618〕U/L，肌酸激酶(CK)101〔25-195〕U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)32↑〔0-22〕U/L12：30心內(nèi)科會診意見患者心電圖示完全性左束支傳導阻滯，心肌酶譜示：CK-MB、LDH、AST均較急診室升高，結(jié)合患者既往有高血壓病史，反復活動后胸悶、胸痛病史，需要考慮急性冠脈綜合征可能，不能排除心衰所致CK-MB升高。建議：1.阿司匹林腸溶片300mg嚼服一次，氯吡格雷片300mg口服一次，阿司匹林腸溶片100mg1/日氯吡格雷片75mg1/日。低分子肝素針0.3ml皮下注射1/12小時。貝那普利片10mg

1/日。美托洛爾片25mg

2/日。注射用水30ml+單硝酸異山梨酯針20mg泵注1/日。阿托伐他汀片

20mg1/晚。2.繼續(xù)復查心電圖、復查心肌酶、TNT、心功能3合1。3.予以床邊心電、血壓、血氧監(jiān)護，嚴格臥床休息，告病危，我科隨診15：30心內(nèi)科再次會診意見

患者既往有高血壓、冠心病病史，心電圖提示房顫、左束支傳導阻滯。本次起病患者無明顯胸悶、胸痛，感右下腹脹痛不適伴右側(cè)腰部疼痛。入院后心肌酶TNT3次化驗均正常。故目前不支持急性心肌梗死。建議繼續(xù)在原科室檢查治療，由于患者腹痛病因不明確，建議暫緩強化抗血小板及抗凝治療。CT平掃腹部ct〔肝臟、腎臟、輸尿管、膀胱〕腹部CT平掃未見明顯異常改變，必要時請增強掃描。16：00普外科會診意見患者神志清，腹平軟，肝脾肋下未及，臍周部輕壓痛，無反跳痛，未觸及異常包塊，右腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性?；颊吒雇创椋ㄗh行肝膽胰脾、泌尿系、子宮附件B超，目前我科暫無特殊處理，有情況再聯(lián)系胸片及腹部立位片：兩肺紋理增多，心影稍大，請結(jié)合臨床。腹部平片未見明顯陽性結(jié)石影，腸腔積氣。復查超聲〔肝膽胰，子宮附件〕子宮萎縮宮腔少量積液膽囊壁毛糙雙腎ct平掃及增強最后診斷右腎梗死發(fā)病率急性腎堵塞是一種少見病，發(fā)病率位0.8-1.4%，在動脈粥樣硬化、主動脈和腎動脈疾病、心血管疾病〔如房顫〕以及血栓栓塞性疾病病人中的發(fā)病率較高，好發(fā)于50~70歲，男性較多見。典型表現(xiàn)持續(xù)性腰腹部疼痛惡心、嘔吐發(fā)熱但這些病癥也見于腎絞痛、腎盂腎炎以及腎外疾病中，如急性腸系膜缺血、膽道疾病、心肌缺血或堵塞。由于其少見且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常常延誤診斷甚至誤診臨床表現(xiàn)急性腎堵塞病癥缺乏特異性，腰痛最常見，其次是腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐。92%的患者有腎區(qū)叩擊痛，67%有腹部壓痛，少數(shù)病人沒有疼痛。發(fā)病后一周內(nèi)血壓升高是其特點，高血壓常持續(xù)2~3周，腎素釋放增加在血壓升高中起重要作用，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑常有效。輔助檢查

實驗室檢查缺乏敏感度和特異度。尿液檢查59%~80%的患者有蛋白尿，50%有鏡下血尿，50%~100%有血白細胞輕度升高。血清LDH是最敏感的標記物，幾乎見于所有病人。

輔助檢查上尿路結(jié)石常有急性腰腹部疼痛，一般沒有血清LDH升高。如果有持續(xù)性腰腹部疼痛但缺乏上尿路結(jié)石證據(jù)，應進行血清LDH檢查，以除外急性腎堵塞。但血清LDH升高也見于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、腫瘤和缺血性腸病，需要加以鑒別。急性腎堵塞病人血清ALT、AST以及ALP也可以升高，這有助于診斷。

輔助檢查急性腎堵塞可以通過腎動脈造影〔DSA〕、多普勒超聲、腎臟CT增強、腎臟血管造影〔CTA/MRA〕、腎臟核素掃描輔助診斷。腎動脈造影如果出現(xiàn)腎動脈閉塞或充盈缺損就可以診斷腎堵塞，是診斷的金標準。多普勒超聲能夠發(fā)現(xiàn)腎堵塞，但敏感度低，不易確診。但可以發(fā)現(xiàn)其他疾病，如尿路結(jié)石，是一種常用的檢查方法。輔助檢查〔腎梗死CT表現(xiàn)〕腎臟增強CT和CTA是首選的診斷方法。典型表現(xiàn)是腎實質(zhì)外周區(qū)中存在楔形密度減低區(qū)，無增強效應。其次為皮質(zhì)邊緣征、腎臟周圍組織變形伴腎周筋膜增厚以及尿液中沒有造影劑排泄。皮質(zhì)邊緣征是由皮質(zhì)側(cè)支血管供血的有功能的腎單位顯影并包圍無功能的腎組織而形成的影像。還有堵塞區(qū)延遲增強現(xiàn)象，是增強劑從缺血破壞的腎小球外滲造成的。治療急性腎堵塞一般采用保守治療，包括溶栓和抗凝療法，但只在腎缺血開始后12小時之內(nèi)才適合溶栓療法。采用鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原激活物進行局部溶栓可以有效溶解堵塞的血凝塊，療效取決于發(fā)病到治療的時間間隔，血管再通后只有30%~40%的病例能恢復腎臟功能。