2022版八大作業(yè)票模板

八大安全作業(yè)票模板

2022-07-01

-1-

附錄1動火安全作業(yè)票填寫模板

編號：DH2022042102

作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月21日8時00分

動火地點

作業(yè)內(nèi)容增加壓力表合成裝置二層E101冷卻水管線入口

及動火部位

動火級別特級口一級口二級口動火方式電焊、氣割

動火人及證書編號劉XX,T41080319920801XXXX

作業(yè)單位XXXX公司作業(yè)負(fù)責(zé)人鄧XX

氣體取樣分析時間4月21日8時18分月日時分月日時分

代表性氣體甲醉

E101冷卻水管線入口及電焊

分析結(jié)果/%

機周圍10m檢測數(shù)據(jù)為0

分析人李XX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

臨時用電、盲板抽堵作業(yè)……

及安全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果觸電、火災(zāi)爆炸、灼傷……

動火作業(yè)實施時間自2022年4月21日8時45分至2022年4月21日12時10分止

是

否

序號安全措施涉及確認(rèn)人

1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動火條件4

斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替

2

盲板

動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等

3Y

手段進行隔離

4油氣罐區(qū)內(nèi)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時進行脫水和取樣作業(yè)X

5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個體防護裝備X

6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施X

乙快氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙換氣瓶、氧氣瓶與火源間的

7距離不應(yīng)小于10m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m

8現(xiàn)場配備滅火器（）臺，滅火毯（）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（）

9電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地

動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險作

10

業(yè)

動火點30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及

11動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作

業(yè)

12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人4

13用于連續(xù)檢測的移動式可燃?xì)怏w檢測儀已配備到位X

14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求X

15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)4

16其他安全措施：無編制人：XXX7

安全交底人接受交底人xxx（作業(yè)人員）

監(jiān)護人XXX

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：XXX（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月21日8時20分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：XXX（車間有關(guān)人員）2022年4月21日8時22分

安全管壬里部門章見

同意作加’'簽字：XXX（安全部有關(guān)人員）2022年4月21日8時25分

動火審批人意見

同意作業(yè)。簽字：XXX（主管副總經(jīng)理或副廠長）2022年4月21日8時30分

動火前，崗位當(dāng)班班長驗票情況

安全措施到位，已經(jīng)驗票。簽字：xxx（當(dāng)班班長）2022年4月21日8時40分

完工驗收

動火作業(yè)已完成，作業(yè)現(xiàn)場已清理。簽字：xxx（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月21日12時20分

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附錄2受限空間安全作業(yè)票

編號：SX2022040101

作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月1日8時20分

受限空間名稱xx裝置一層2#號反應(yīng)釜受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱含苯料液

作業(yè)內(nèi)容檢修攪拌槳葉

作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX

作業(yè)人XXX監(jiān)護人XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

臨時用電LD2022040102、盲板抽堵作業(yè)MB2022040102

及安全作業(yè)票編號

。風(fēng)險辨識結(jié)果中毒窒息、觸電、火災(zāi)爆炸......

有毒有害氣體名可燃?xì)怏w

稱名稱氧氣含量

分析項目取樣分析

（體積分?jǐn)?shù)）分析部位分析人

H2s革甲烷時間

氣體分析合格標(biāo)準(zhǔn)XXX19.5%-21%

4月1日釜內(nèi)上、

XXX21%XXX

分析數(shù)據(jù)8:40中、下部

作業(yè)實施時間自2022年4月1日9時0分至2022年4月11日14時30分止

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板

1

隔離，并落實盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板

2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮V

設(shè)備通風(fēng)孔已打開進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴

3V

隔絕式呼吸防護裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補充氧

4轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌V

受限空間內(nèi)部已具備進入作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非

5V

防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求

6受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物V

盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣

7V

含量，且在安全范圍內(nèi)

8存在大量揚塵的設(shè)備已停止揚塵X

9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位V

10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清除受限空間內(nèi)存在的危險因素

已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（），盛有腐蝕性介

11

質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應(yīng)急用沖洗水

12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備X

13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)

14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V

其他安全措施：無

15

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日8時45分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日8時50分

完工驗收

受限空間作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日14時40分

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附錄3盲板抽堵安全作業(yè)票

編號：MB2022040101

申請單位甲醇車間作業(yè)單位甲醇車間作業(yè)類別口堵盲板口抽盲板

設(shè)備、管道管道參數(shù)盲板參數(shù)

實際作業(yè)開始時間

名稱介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號

液堿儲罐頂

液堿25℃常壓碳鋼DN80001#4月1日9時30分

部進料管

盲板位置圖（可另附圖）及編號：

可在后面附上圖紙

編制人：（車間人員）4月1日9時。分

作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX作業(yè)人XXX監(jiān)護人XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安

動火作業(yè)（切割銹蝕螺栓）DH2022040101

全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果灼傷、火災(zāi)爆炸.....

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1在管道、設(shè)備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓或微正壓

2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個體防護裝備V

火災(zāi)爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防

3V

爆工具

4火災(zāi)爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)X

在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措

5V

施

6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施X

7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施X

8同一管道上未同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)

9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V

10作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)

其他安全措施：

11

作業(yè)前確認(rèn)液堿輸送泵已停運，出口閥已關(guān)閉。編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時20分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時21分

完工驗收

盲板抽/堵作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時。分

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附錄4高處安全作業(yè)票

編號：GC2022040102

作業(yè)申請單位維修車間作業(yè)申請時間2022年4月1日9時30分

作業(yè)地點甲醇車間管道架（XX裝置東側(cè)）作業(yè)內(nèi)容拆除廢棄氮氣管線

作業(yè)高度xm高處作業(yè)級別X級

作業(yè)單位XX化建監(jiān)護人XXX

作業(yè)人XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安

動火作業(yè)DH2022040101

全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果高處墜落、灼傷、火災(zāi)爆炸......

作業(yè)實施時間自2022年4月1日10時0分至2022年4月1日17時30分止

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

作業(yè)人員身體條件符合要求

1V

2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求

作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正

3V

壓式空氣呼吸器或面罩備用

4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

5現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定

6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施X

7梯子、繩子符合安全規(guī)定V

8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求X

9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固V

采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求

10X

30m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具

11X

12作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)

13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V

14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V

其他安全措施：

15

攜帶便攜式氣體檢測儀。編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時40分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時45分

審核部門意見

同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月1日9時47分

審批部門意見

同意作業(yè)。簽字：（主管廠長或總工程師）2022年4月1日9時50分

完工驗收

高處作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日17時35分

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附錄5吊裝安全作業(yè)票

編號：DZ022040102

作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)單位XX化建作業(yè)申請時間2022年4月1日9時。分

吊裝地點合成裝置南側(cè)吊具名稱汽車吊吊物內(nèi)容換熱器封頭

吊裝作業(yè)人XXX司索人XXX監(jiān)護人XXX

指揮人員XXX吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級別3t,三級

風(fēng)險辨識結(jié)果物體打擊、起重傷害、WE輛傷害.....

作業(yè)實施時間自2022年4月1日10時0分至2022年4月1日12時30分止

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度

1小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，X（吊裝指揮人）

已經(jīng)審查批準(zhǔn)

吊裝場所如有含危險物料的設(shè)備、管道時，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對設(shè)備、管道

2X（吊裝指揮人）

采取有效防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)

3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備V（吊裝指揮人）

4已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠V（吊裝指揮人）

5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號V（吊裝指揮人）

6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)X（吊裝指揮人）

7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離V（吊裝指揮人）

8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點V（吊裝指揮人）

9吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施V（吊裝指揮人）

10起重機安全裝置靈活好用V（吊裝指揮人）

11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書V（吊裝指揮人）

地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負(fù)重

12X（吊裝指揮人）

量已確認(rèn)，保護措施已落實

13起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機械的承重范圍內(nèi)V（吊裝指揮人）

14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施V（吊裝指揮人）

15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置V（吊裝指揮人）

16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路V（吊裝指揮人）

17在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器V（吊裝指揮人）

18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V（吊裝指揮人）

19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X（吊裝指揮人）

其他安全措施：

20

無編制人：（吊裝指揮人）

安全交底人接受交底人

作業(yè)指揮意見

同意作業(yè)。簽字：（吊裝指揮）2022年4月1日9時10分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時20分

審核部門意見

同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月1日9時25分

審批部門意見

同意作業(yè)。簽字：（主管廠長或總工程師）2022年4月1日9時30分

完工驗收

吊裝作業(yè)完成，同意驗收。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時35分

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附錄6臨時用電安全作業(yè)票

編號：LD20220401001

申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月10日9時。分

作業(yè)地點XX罐區(qū)XX儲罐作業(yè)內(nèi)容使用電焊機焊接護欄

電源接入點及許可用

XX配電箱,500kW工作電壓380V

電功率

用電設(shè)備名稱及額定

電焊機，30kW監(jiān)護人XXX用電人XXX

功率

作業(yè)人XXX電工證號XXX

作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX電工證號XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

動火作業(yè)DH2022041001

及安全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果觸電、火災(zāi)爆炸.....

可燃?xì)怏w分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）

分析時間9時20分時分分析點XX配電箱、電焊機周圍10m

可燃?xì)怏w檢測結(jié)果XXX分析人XXX

作業(yè)實施時間自2022年4月10日9時35分至2022年4月10日18時30分止

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證V

2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求

3上級開關(guān)已斷電、力口鎖，并掛安全警示標(biāo)牌

4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線

臨時用電線路如架高敷設(shè)在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m,跨越道路高度應(yīng)不

5X

低于5m

臨時用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻）根部敷設(shè)，穿越道路或其他易

6受機械損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止

火花損傷電纜的措施

7臨時用電線路架空進線不應(yīng)采用裸線X

暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，

8X

電纜埋深要求大于0.7m

9現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地

臨時用電設(shè)施已裝配漏電保護器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施

10V

（一機一閘一保護）

11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V

13作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求V

其他安全措施：

14

無。編制人：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）

安全交底人（作業(yè)人、監(jiān)護人）接受交底人I（用電人）

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時26分

用電單位意見

同意作業(yè)。簽字：（用電單位有關(guān)人員）2022年4月10日9時30分

配送電單位意見

同意接線送電。簽字：（配送電單位人員）2022年4月10日9時35分

完工驗收

臨時用電作業(yè)完成，線路已經(jīng)拆除。簽字：（作業(yè)人、用電人）2022年4月1日12時35分

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附錄7動土安全作業(yè)票

編號：DT2022041001

申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月10日9時。分

作業(yè)單位XX化建作業(yè)地點xx儲罐東20m作業(yè)內(nèi)容檢查埋地污水管道泄漏點

監(jiān)護人XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

無

及安全作業(yè)票編號

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：

人工挖掘深度0.7m檢查坑3處。每坑面積0.8ml（附圖）

簽字：（作業(yè)人員）2022年4月10日9時。分

風(fēng)險辨識結(jié)果機械傷害......

作業(yè)實施時間自2022年4月10日9時30分至2022年4月11日17時30分止

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護措施已落實

1V

2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護措施已落實

3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁V

4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

5已進行放坡處理和固壁支撐X

6道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心V

7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆V

8作業(yè)人員配備有必要的個人防護裝備V

易燃易爆有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m,已按照受限空間作業(yè)要求采取

9X

了措施

10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X

其他安全措施：

11

注意坑內(nèi)積水。編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時10分

所在單位意見

同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1