連續(xù)性肢端皮炎的發(fā)病機制及防治

連續(xù)性肢端皮炎的發(fā)病機制及防治

莊國康教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任、博士點帶頭人。1956年于北京醫(yī)科大學皮膚性病專業(yè)畢業(yè)后分配到廣安門醫(yī)院,1959年至1961年參加衛(wèi)生部主辦的西醫(yī)學習中醫(yī)班系統(tǒng)學習了中醫(yī)理論,并先后師從著名皮膚科專家閻效然、朱仁康、段馥亭等中醫(yī)學者,頗得真?zhèn)鳌尼t(yī)50余年來,運用中醫(yī)藥治療各種皮膚疑難雜癥積累了豐富的臨床經驗,醫(yī)術精湛,注重科研工作,曾多次獲得院級及部級獎勵,近20年在英國從事中醫(yī)臨床診療及研究,向世界傳播中醫(yī)文化的種子,為中醫(yī)走向國際做出了突出貢獻,在皮膚病領域享有較高聲譽。連續(xù)性肢端皮炎(acrodermatitiscontinua,AC)又稱匐行性皮炎、固定性肢端皮炎,是一種以指(趾)末端的慢性、局限性、無菌性膿皰為特征的少見的皮膚病,病因不明,其發(fā)生常與指趾外傷或感染有關。本病初發(fā)于一個指(趾)末端的末節(jié)背側皮膚,表現(xiàn)為化膿性甲溝炎,后出現(xiàn)指(趾)末端的群集小膿皰,常伴有甲損害,緩慢發(fā)展逐漸向近端蔓延,其他指、趾相繼受累,甚至泛發(fā)全身,或整個病程停留初發(fā)部位,長期損害可引起受累指(趾)骨質的破壞。目前一些學者把其列為局限性膿皰型銀屑病的一種,二者在組織病理上難以區(qū)分,臨床依據病史、好發(fā)部位及發(fā)展范圍不難鑒別。連續(xù)性肢端皮炎屬中醫(yī)“鏇指疳”范疇,《瘍醫(yī)大全》曾記載:“此證指頂如泡,貫膿以后,破爛流水”。歷代醫(yī)家多認為濕熱火毒蘊結、浸淫肌膚是本病發(fā)生的主要原因,如《外科啟玄》曰:“脾主四肢,脾有濕熱,則手足腐爛成疳是也。如長夏六月間,濕熱盛而諸物腐焉。宜服清脾胃、利濕熱之劑”。1濕郁化熱,耗陰液莊國康教授認為,本病以群集性小膿皰為主要表現(xiàn),主要由濕邪所致,濕郁化熱或者患者素體陽熱,外傷感染,郁而化熱或外感熱邪,復受濕邪侵擾,多從火化,聚而成毒,導致熱毒深入血分,是本病發(fā)生的關鍵。濕熱合邪,還可阻滯脈絡,導致氣血瘀滯,或暗耗陰液。臨床分為兩型。1.1血行瘀滯,色藥物治療若患者素為陽熱之體,喜食辛辣之物,外傷感染,郁而化熱或外感熱邪,復受濕邪侵擾,濕熱合邪,如油入面,膠著不解,火毒侵入血分,浸淫肢末,則手足指(趾)膿皰不斷。病程日久可阻滯脈道,使氣機不暢,血行瘀滯,病情纏綿難愈,如《外科秘錄》所說“瘡生于手足,最不易治”?；颊叨啾憩F(xiàn)為四肢末端紅斑膿皰,斑色鮮紅,膿皰密集甚至融合,膿液質地稠厚,常伴有口苦、咽痛、小便黃赤、大便秘結,舌紅苔黃,脈弦滑等。1.2阻于脈道,采集營陰若濕熱稽留,病程日久,皮損流滋滲出較多,勢必傷及營陰;另一方面,濕熱之邪阻于脈道,熏蒸灼煉血液,可導致血液黏稠,營陰受損。因此如患者病程日久,可表現(xiàn)為陰液已傷,濕熱尤盛。四肢末端淡紅色斑,膿皰較稀疏,皰液清稀,部分皮損皸裂疼痛,常伴有口干、舌紅少苔、脈弦細等。2根據病例的不同病理進行判斷工藝莊國康教授認為在連續(xù)性肢端皮炎的治療過程中,應采用病證結合、綜合辨證與皮損辨證相結合的辦法,依據患者斑疹、膿皰的部位、色澤及膿液的色澤、質地等皮損情況,結合患者的舌脈及其它伴隨狀況進行綜合判斷,常用的治療方法為清熱解毒、行氣活血及滋養(yǎng)陰液、清熱除濕法。2.1加味金銀花、瞳草清熱解毒的原則應貫穿治療始終,但在具體辨證的過程中,又應分清濕熱孰輕孰重。熱重于濕,則重用清熱解毒之品,如生地、草河車、金銀花、貫眾、三顆針、大青葉、蛇莓、白英、丹參、白花蛇舌草、連翹等。金銀花甘,寒,歸肺、心、胃經?！侗静菥V目》:“一切風濕氣,及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡、散熱解毒?！边B翹苦,微寒,歸肺、心、小腸經。《神農本草經》:“主寒熱,鼠瘺、瘰疬、癰腫、惡瘡、癭瘤、結熱、蠱毒?！彼^“諸痛癢瘡,皆屬于心?！比鐫裰赜跓?則酌加清熱利濕之品,如萆薢、土茯苓、黃連、黃柏、黃芩、魚腥草、梔子等。此外只有脈道通利,氣機正常,臟腑得養(yǎng),祛邪才能順暢,諸癥才可得解。因此在治療本病的過程中,也應重視活血化瘀藥物的使用,常用藥物為三棱、莪術、川芎、雞血藤、歸尾、降香等。2.2陰陽藥物,通血分之絡若患者病程日久,傷及陰液,此時應在清熱利濕的基礎上,酌用滋養(yǎng)陰液的藥物,緩解患者在疾病過程中流滋滲出引起的陰液虧虛的狀況,同時通過使用滋陰藥物,起到“增水行舟”的作用,陰液得滋,則血行有源。莊教授常用的滋陰藥物有生地、玄參、麥冬、玉竹、石斛、南沙參、北沙參、知母等。此外部分滋陰藥物本身就具有促進血行的作用,如玄參能“通小便血滯”(《本草綱目》)、“直走血分而通血脈”((本草正義》);此外《本經》中記載:生地也具“逐血痹”之功。莊國康教授強調,在治療本病的過程中,應密切結合患者病情,在辨證的基礎上靈活采用治療原則,不可拘泥執(zhí)方。3按配方試驗,見表1。云例1.患者,女,47歲,2007年3月12日初診。主訴為外傷后右手無名指、拇指紅斑、膿皰,反復發(fā)作1年?；颊咝臒?、口苦、咽痛、小便黃赤、大便秘結。專科檢查:右手無名指、拇指鮮紅色斑,觸痛明顯,可見膿皰,膿皰密集,破潰處膿液質厚色黃,味臭,指甲變形。舌紅苔黃,脈弦滑。診斷為連續(xù)性肢端皮炎,屬濕熱化毒、氣滯血瘀證。治以清熱利濕,活血通絡法。處方:萆薢20g,土茯苓10g,魚腥草10g,黃連9g,黃柏9g,黃芩9g,澤瀉9g,車前子10g,梔子10g,三棱9g,莪術9g,川芎10g,雞血藤15g,歸尾15g,降香10g。14劑,水煎服。外用四黃膏(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內制劑)。二診:皮損好轉,膿液減少,紅斑,時有疼痛,舌質紅,苔薄,脈弦。原方加蛇莓、白英、丹參、白花蛇舌草,28劑,水煎服。外用四黃膏。三診:患者皮損明顯好轉,皮色正常,偶有疼痛,納可,眠安,二便調。守方14劑以鞏固。一月后回訪,患者已無明顯不適。例2.患者,女,55歲,2009年8月9日初診。主訴為手足部紅斑膿皰1年余。偶有失眠,食欲可,二便正常。專科檢查可見:患者右手小指端淡紅斑,其上起丘疹膿皰,部分皮損破潰,皰液較為清晰;同時足左趾部皮膚亦可見紅斑膿皰,輕度瘙癢,觸痛不明顯,舌質暗苔凈,脈弦細。診斷為連續(xù)性肢端皮炎,濕熱稽留、日久傷陰證。擬滋養(yǎng)陰血、解毒利濕法。處方:土茯苓20g,白鮮皮10g,銀花10g,生地20g,元參10g,麥冬10g,玉竹10g,石斛10g,知母10g,丹參10g,降香10g,歸尾15g,川芎10g,三顆針10g,魚腥草10g。28劑,水煎服。外用加味五石膏及復方苯甲酸軟膏(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內制劑)。二診:皮損明顯好轉,皮損淡紅,指端及足趾部皮膚潰破處愈合,膿皰稀發(fā),舌質紅,苔薄,脈弦細,將土茯苓改為萆薢,去三顆針、魚腥草加白花蛇舌草、草河車,繼服14劑。繼續(xù)外用加味五石膏。三診:皮損大部已消,局部未見紅斑潰爛,癢,舌質暗苔凈,脈弦細。繼服前方。四診:皮損基本消失,患者無其它不適,舌質紅苔黃稍膩,脈沉細,上方加公英、地丁、黃連、黃柏、黃芩以鞏固療效。4討論4.1感風熱毒邪法莊國康教授認為該病的發(fā)生雖然與濕邪關系密切,但熱毒蘊于血分仍是該病的關鍵病機。本病的發(fā)生因素體血中蘊熱,復感風熱毒邪,或恣食腥發(fā)動風之物,或情志內傷,五志化火。內外相合,內不能疏泄,外不得透發(fā),燔灼血液,充斥皮膚,怫郁肌腠而成,如《靈樞·癰疽》所說“大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿?！睙嵝芭c濕邪相合,膠結難解,病情更加纏綿難愈。因此在治療過程中,清解血分熱毒應貫穿始終,針對患者病情輔以祛濕、活血、養(yǎng)陰之法。4.2瀉熱陰津以養(yǎng)菌藥之涉及濕熱之邪稽留日久,勢必傷及陰液,如果一味祛除濕熱,不但不能使疾病康復,反而進一步加重了患者傷陰的情況。因此在治療過程中,特別是