黃體酮對多周期體外受精卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響

黃體酮對多周期體外受精卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響

在輔助生殖技術(shù)中，控制超聲促排卵，使用垂體下降來獲得多個(gè)相同數(shù)量的卵，但由于抑制黃海素分泌，溶解黃綠色素可導(dǎo)致黃體功能不全。此外，卵被遺棄，因此黃體支持是輔助生殖技術(shù)的常規(guī)治療。目前我院常用的黃體支持有黃體酮油劑、黃體酮陰道栓劑和黃體酮陰道緩釋凝膠。由于輔助生殖技術(shù)助孕妊娠率的局限,有一部分患者由于各種原因未能妊娠,可能需要多個(gè)周期助孕,為了解不同黃體酮?jiǎng)┬驮诙嘀芷谥悬S體支持的效果,按患者意愿選擇不同的黃體酮?jiǎng)┬?分析多周期助孕不同黃體支持方法的臨床妊娠結(jié)局,以探討多周期IVF/ICSI助孕時(shí)最佳黃體支持方案。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及標(biāo)準(zhǔn)長方案選擇2009年1月至2012年3月670個(gè)多周期(至少第2周期或以上)IVF或ICSI助孕的469例患者,其中行黃體支持采用黃體酮油劑(A組)有168例240個(gè)周期,黃體酮陰道栓劑組(B組)有141例202個(gè)周期,黃體酮陰道緩釋凝膠組(C組)有160例228個(gè)周期。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)長方案,且完成移植。年齡24～39歲,平均34.5±4.7歲。所有患者簽署知情同意書,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①不孕原因?yàn)榕枨患拜斅压芤蛩?、輕及中度子宮內(nèi)膜異位癥、少弱畸精癥、無精癥、不明原因。②控制性超促排卵方案均為采用本院常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)長方案。排除標(biāo)準(zhǔn):夫婦一方或雙方染色體異常、免疫性不孕、子宮發(fā)育畸形、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、重度子宮內(nèi)膜異位癥、年齡≥40歲、選擇其他超促排卵方案、各種原因未完成移植者。3組患者在不同的助孕周期中的年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)、基礎(chǔ)FSH值的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。1.2肌內(nèi)注射,測定卵采用本中心常規(guī)超促排卵方案,1～3枚主導(dǎo)卵泡≥18mm,注射絨促性素(HCG)10000U,34～36小時(shí)后陰道超聲引導(dǎo)下取卵,獲卵后4～6小時(shí)行IVF或ICSI,取卵日按患者意愿分別采用黃體酮油劑(商品名:黃體酮注射液,浙江仙琚藥業(yè))60mg,每天肌內(nèi)注射1次;黃體酮陰道栓劑(商品名:Cyclogest,ActavisBarmstapleUK公司)每天陰道用藥1枚(400mg);黃體酮陰道緩釋凝膠(商品名:雪諾同8%,默克雪蘭諾公司)每天陰道用藥1枚(90mg),開始黃體支持。3天后腹部B超引導(dǎo)下移植卵裂期胚胎。移植后2周抽血查β-HCG,陽性者2周后做B超檢查,B超檢查見宮內(nèi)妊娠囊為臨床妊娠。1.3妊娠合并用藥情況比較3組在不同的助孕周期(第2周期、第3周期、第4周期和第5周期及以上)臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎妊娠率和早期流產(chǎn)率,以及藥物的不良反應(yīng)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1不同周期及以上時(shí)c組的臨床妊娠率多周期IVF/ICSI助孕時(shí),在第2、3周期中,C組多胎妊娠率均高于A組和B組(P<0.05);第5周期及以上時(shí),C組的臨床妊娠率高于A組和B組(P<0.05);因第4周期和第5周期及以上的異位妊娠、多胎妊娠和早期流產(chǎn)的例數(shù)均太少,未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,其余各組的異位妊娠率和早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2.2陰道項(xiàng)目及并發(fā)癥A組168例患者240周期,6例患者10周期時(shí)出現(xiàn)程度不同的局部皮膚變態(tài)反應(yīng),表現(xiàn)為局部紅腫、硬結(jié),其中1例患者經(jīng)過4周期助孕,均肌內(nèi)注射黃體酮針劑后出現(xiàn)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng),經(jīng)外科住院理療等綜合處理后好轉(zhuǎn)出院,其余患者經(jīng)熱敷等處理后逐漸好轉(zhuǎn)。A組168例中5例(3.0%)患者8周期出現(xiàn)少量陰道流血;B組141例中10例(7.1%)患者15周期出現(xiàn)少量陰道流血;C組160例中7例(4.4%)患者10周期出現(xiàn)少量陰道流血。陰道流血者,均止血處理或觀察后自行停止。3組少量陰道流血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3不同給藥劑量對實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響在輔助生殖技術(shù)中,孕激素和HCG常用于黃體支持,但HCG有導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn),多卵泡者慎用。孕激素有肌內(nèi)注射、口服及陰道用藥?？诜S體酮依從性好,但存在肝臟首過效應(yīng),因而生物利用度較低,生殖領(lǐng)域很少單獨(dú)用于胚胎移植后的黃體支持。肌內(nèi)注射黃體酮是最傳統(tǒng)的方式,價(jià)格便宜,療效已被公認(rèn),但針劑為油性,肌內(nèi)注射后容易引起局部發(fā)生嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。多周期IVF助孕由于黃體酮累計(jì)使用較多,炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)逐漸加重,嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿腫需要外科手術(shù),從而影響療效。對于黃體酮的陰道用藥,黃體酮直接作用于靶器官子宮,產(chǎn)生較高的局部濃度,連續(xù)陰道使用黃體酮,不影響內(nèi)分泌、肝臟功能或血脂水平,因此沒有全身性的副反應(yīng)。龔斐等報(bào)道應(yīng)用雪諾同、黃體酮軟膠囊(商品名:安琪坦)陰道塞藥分別用于黃體支持,結(jié)果雪諾同組較安琪坦組可獲得更好的臨床效果,可以提高著床率和臨床妊娠率,減少早期流產(chǎn)率,肯定了雪諾同作為IVF/ICSI術(shù)后黃體支持用藥的優(yōu)勢。同樣Ludwig等也認(rèn)為,雪諾同較安琪坦可以獲得更高的臨床妊娠率和著床率,并且有更好的耐受性和易接受性。本院黃體酮陰道用藥主要為黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同)和黃體酮栓劑(Cyclogest)。雖然黃體酮栓劑國內(nèi)未上市,在香港注冊(注冊號:HK31619),但國外及香港有多年臨床使用經(jīng)驗(yàn),療效確切。黃體酮栓劑為子彈頭造型,需要用手推入陰道,無給藥器,污染風(fēng)險(xiǎn)增加,藥物一旦漏出,外陰刺激、過敏等不良反應(yīng)可能增加。黃體酮陰道緩釋凝膠因?yàn)榫哂歇?dú)特子宮首過效應(yīng)和生物黏附緩釋系統(tǒng),確保藥效穩(wěn)定,有專為陰道使用的給藥器,直接注入陰道即可,使用方便、舒適,患者更愿意選擇。目前尚無對黃體酮針劑、黃體酮陰道栓劑和黃體酮陰道緩釋凝膠3種黃體支持的比較研究,并且隨著助孕周期的增加,黃體酮針劑的局部積蓄加劇,是否多周期助孕會(huì)因黃體酮的局部積蓄而降低其療效?對于多周期助孕應(yīng)如何選擇黃體支持方案是目前醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問題。本組資料顯示,在第2周期和第3周期中,3組臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能為第2、3周期注射黃體酮針劑,局部的積蓄作用導(dǎo)致的不良影響尚不明顯,3種黃體支持同樣有效,因此臨床妊娠率差異不明顯。但C組多胎妊娠率明顯增加(P<0.05),考慮是否與子宮局部黃體酮濃度高,更適合胚胎發(fā)育有關(guān),一旦胚胎適合著床,則出現(xiàn)多個(gè)胚胎同時(shí)著床,此還需進(jìn)一步驗(yàn)證。當(dāng)隨著助孕周期數(shù)的增加,在第4周期和第5周期及以上時(shí),C組的臨床妊娠率則明顯高于A組和B組(P<0.05),說明黃體酮陰道緩釋凝膠更有利于胚胎的著床,可獲得更高的臨床妊娠率。分析可能為患者多個(gè)周期肌內(nèi)注射黃體酮針劑后,局部積蓄,影響患者藥物吸收;而黃體酮栓劑需用手推入,可能會(huì)導(dǎo)致子宮激惹,不利于胚胎著床等有關(guān),但需進(jìn)一步研究。另外,由于本組多周期時(shí)多胎妊娠率例數(shù)太少,統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)意義不大,因此,在