甲狀腺結(jié)節(jié)中西醫(yī)結(jié)合臨床研究現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)中西醫(yī)結(jié)合臨床研究現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由各種原因引起的組織結(jié)構(gòu)異常的集合。結(jié)節(jié)僅是一個(gè)形態(tài)上的名詞,可表現(xiàn)于多種甲狀腺疾病,包括增生性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)。近年來(lái)甲狀腺疾病的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì),甲狀腺結(jié)節(jié)觸診發(fā)現(xiàn)在一般人群中的發(fā)病率3%~7%,而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%~70%。甲狀腺結(jié)節(jié)作為臨床常見(jiàn)病,日益引起國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視。本文就從甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、診斷和治療等方面做一綜述。1甲狀腺結(jié)節(jié)的原因1.1碘對(duì)臟器的影響甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜,目前認(rèn)為主要與接觸放射線(xiàn)、自身免疫、碘攝入量異常、遺傳等因素相關(guān),還可能與病毒的感染以及飲酒有一定的聯(lián)系,尤其是碘攝入量異常對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病有重要的影響,發(fā)病機(jī)理也是領(lǐng)域內(nèi)探討的熱點(diǎn),業(yè)已證實(shí),缺碘或攝碘過(guò)量均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。碘缺乏可使甲狀腺合成甲狀腺激素減少,經(jīng)垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié),刺激垂體TSH分泌增多,進(jìn)而刺激甲狀腺濾泡增生并致甲狀腺腫大,據(jù)匈牙利Szabolcs等有關(guān)報(bào)告,在老年人群中將其分別為低碘、適碘和高碘三種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),在超聲檢查下甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率分別為20.2%、16.2%和3.3%,隨著碘攝入量降低而增加;而碘過(guò)量致甲狀腺結(jié)節(jié)的原因尚不明,可能是由于過(guò)量的碘持續(xù)地抑制了甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性,抑制了碘的有機(jī)化,浙江省紹興市曾對(duì)100余例甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病患者的尿碘中位數(shù)高于甲狀腺正常者的尿碘10倍以上,尿碘濃度與甲狀腺結(jié)節(jié)性發(fā)病呈正向相關(guān)。1.2病因病機(jī)及病機(jī)中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有甲狀腺結(jié)節(jié)這個(gè)病名,主要是根據(jù)其臨床表現(xiàn),應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇。縱觀歷代醫(yī)家對(duì)于癭病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),頗具共識(shí)。巢元方在《諸病源候論·癭候》中謂“癭者由憂(yōu)患?xì)饨Y(jié)所生,亦日飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之。”可見(jiàn)癭病的發(fā)生與周?chē)h(huán)境因素密不可分?！稘?jì)生方·癭瘤論治》云:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂(yōu)思過(guò)度,而成斯疾焉?！鼻橹臼д{(diào),思慮過(guò)度或勞逸失調(diào)易致疾病的產(chǎn)生。明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”氣滯、痰凝、血瘀是本病發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的病因病機(jī)大致不外乎以下幾個(gè)觀點(diǎn):艾儒棣認(rèn)為本病情志內(nèi)傷是首因,由于情志內(nèi)傷,肝氣疏泄失司,郁結(jié)不化,脾氣隨之受累,運(yùn)化失司,津液失去布敷,凝聚成痰,痰凝與氣郁相互搏結(jié),交阻于頸,遂成癭瘤。翟慕東等認(rèn)為本病患者大多中氣不足,脾氣自虛,而飲食偏嗜,使臟氣出現(xiàn)偏勝偏衰;中氣不足則使脾運(yùn)失健,水液運(yùn)行失常,最易生痰生濕,而進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)郁閉,虛處受邪。簡(jiǎn)小兵等認(rèn)為痰氣郁結(jié)化火,火熱耗傷陰精,形成陰虛火旺的病理變化?？傊?本病的發(fā)生大多與情志不調(diào)、飲食失宜相關(guān),與肝、脾、腎密切聯(lián)系,氣滯、血瘀、痰凝、濕滯為關(guān)鍵的病理因素,而正氣不足則是根本。2復(fù)雜的影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的處理最關(guān)鍵的就是提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平,其中鑒別結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要。臨床上在體格檢查時(shí)應(yīng)重視甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛以及有無(wú)局部淋巴結(jié)腫大,觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形態(tài)不規(guī)則、活動(dòng)度差、與周?chē)M織粘連,有頸部淋巴結(jié)腫大,應(yīng)警惕有惡性的可能。病史采集中提示惡性的臨床證據(jù)集中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:頸部放射線(xiàn)檢查治療史;有骨髓移植前全身照射史;既往有甲狀腺髓樣癌或乳頭狀癌或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型(MEN-2)家族史;年齡多在<14歲或>70歲;患者以男性居多。高清超聲檢查是目前評(píng)估和隨訪(fǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)的單個(gè)最有價(jià)值的影像學(xué)檢查,在檢查當(dāng)中大多數(shù)的研究結(jié)果認(rèn)為:單發(fā)結(jié)節(jié)、內(nèi)部呈低回聲、實(shí)性結(jié)構(gòu)、形態(tài)欠清、邊界不規(guī)則、內(nèi)部和周?chē)髫S富,血管分布紊亂,有微小鈣化及周邊無(wú)暈環(huán)在惡性結(jié)節(jié)中多見(jiàn),對(duì)區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)很有意義。至于同位素甲狀腺掃描目前更多用來(lái)評(píng)估局部區(qū)域的攝取功能,CT及MRI在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的準(zhǔn)確性不高,用于測(cè)量結(jié)節(jié)大小和評(píng)估與周?chē)M織毗鄰關(guān)系作用較大。目前認(rèn)為最有診斷價(jià)值的當(dāng)屬細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療主要是根據(jù)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果來(lái)判斷結(jié)節(jié)的惡性程度,決定是否手術(shù)及手術(shù)方式或保守治療及隨訪(fǎng)。近年來(lái),甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)有了一定的突破,半乳糖凝集素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、降鈣素、血清甲狀腺球蛋白、抗人白細(xì)胞抗原單克隆抗體系統(tǒng)、端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶、E2cadherin與β2catenin對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有一定的作用。3甲狀腺結(jié)節(jié)的治療3.1病例隨訪(fǎng)和治療甲狀腺結(jié)節(jié)的治療,在準(zhǔn)確判斷良惡性的基礎(chǔ)上,對(duì)于良性結(jié)節(jié)的處理上主要有以下幾個(gè)方式:(1)定期隨訪(fǎng),絕大多數(shù)情況下良性病變無(wú)特殊變化長(zhǎng)期隨訪(fǎng)即可,而依據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果明確診斷Graves病、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎的患者,建議內(nèi)科治療、隨診,同時(shí),對(duì)這些良性結(jié)節(jié)定期進(jìn)行體格檢查、TSH測(cè)定和超聲檢查,隨訪(fǎng)間隔6~18個(gè)月,持續(xù)至少3~5a。(2)甲狀腺素抑制治療,良性病變可直接行甲狀腺素抑制治療,隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)節(jié)增大者也可以此治療,但是存在易致絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松以及甲亢等不良反應(yīng),目前此方法對(duì)良性結(jié)節(jié)的治療作用及其風(fēng)險(xiǎn)目前仍存在爭(zhēng)議,為避免長(zhǎng)期甲狀腺素所導(dǎo)致的不良反應(yīng),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握其應(yīng)用適應(yīng)證;(3)放射性碘治療主要對(duì)于自主性功能性或自主性高功能性甲狀腺瘤,具有良好的治療作用;(4)經(jīng)皮乙醇注射療法主要適用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及甲狀旁腺腺瘤等;(5)鐳射光凝療法以及高頻超聲消融治療目前也廣泛應(yīng)用于良性結(jié)節(jié)的治療;(6)手術(shù)治療,對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在復(fù)發(fā)的可能性,惡性結(jié)節(jié)處理上多采取手術(shù)的方式,如在隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)節(jié)增大明顯者可考慮重新穿刺確定,穿刺結(jié)果為惡性,也應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。3.2中醫(yī)治療3.2.1治病和治痰瘀的病機(jī)由于甲狀腺結(jié)節(jié)包含的內(nèi)容較為廣泛,任何甲狀腺疾病都可能以結(jié)節(jié)的形式存在?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)癭病的治療做了大量的探討,從臟腑、氣血、津液等多方面進(jìn)行辨證分析治療,謝春光教授治療上注重從肝論治,治療該病初期以疏肝、清肝、養(yǎng)肝、平肝等法為主,適當(dāng)佐以健脾化痰,活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)等法辨證施治。唐漢鈞教授治療該病,始終貫穿了東垣“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),主張?jiān)谥委熒弦苑鲋龤鉃橹委煾?同時(shí)結(jié)合理氣化痰、軟堅(jiān)消癭法,健脾法以四君子湯佐以黃芪、紅棗,山茱萸、淫羊藿等補(bǔ)腎扶正,軟堅(jiān)散結(jié)以海藻、貝母、婆婆針等藥物。卞衛(wèi)和對(duì)于癭病的病因病機(jī)注重從痰論治,結(jié)合辨證以理氣化痰、破瘀化痰、清肝化痰、健脾化痰、養(yǎng)陰化痰、溫陽(yáng)化痰、化痰軟堅(jiān)等法,治療上海藻、昆布、海蛤殼幾乎每方必用,并經(jīng)常使用貝母、半夏、夏枯草、白芥子、桔梗等化痰藥物。陳如泉教授認(rèn)為各種不同的甲狀腺疾病患者,在所患疾病的某一時(shí)期或整個(gè)疾病過(guò)程中,可存在不同程度的痰瘀表現(xiàn)。在其臨床過(guò)程中,從痰瘀證用藥治療甲狀腺病,善用蟲(chóng)類(lèi)藥及清熱解毒藥,藥用螂蟲(chóng)、紅娘蟲(chóng)、蜈蚣、白花蛇舌草、板藍(lán)根、重樓、白頭翁、山慈菇、野蕎麥根等。3.2.2腺結(jié)節(jié)的治療目前臨床上中成藥已被廣泛接受,因中成藥經(jīng)過(guò)一定特殊加工濃縮而成,便于攜帶,方便使用。目前市面上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中成藥常見(jiàn)的有小金膠囊、夏枯草口服液、內(nèi)消瘰癘丸,康志強(qiáng)將甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分治療組與對(duì)照組,治療組口服小金丸,對(duì)照組口服左旋甲狀腺素片,結(jié)果:治療組有效率79.2%,對(duì)照組有效率43.1%,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。張洪海等用內(nèi)消連翹丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)有效率為83.3%,并能使結(jié)節(jié)縮小。3.2.3局部統(tǒng)一加味劑蔣玉紅等將73例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組,治療組43例內(nèi)服中藥化瘤湯(方藥組成:青皮、海藻、山慈菇、浙貝母,三棱、莪術(shù)、煅牡蠣、白花蛇舌草)為主,加局部外敷化瘤膏(方藥組成:冰片、法半夏、煅牡蠣、莪術(shù)),對(duì)照組30例內(nèi)服甲狀腺素片。治療結(jié)果:治療組臨床治愈20例,有效率88.4%明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。唐素云等以桂枝茯苓湯加味,日1劑,外用軟堅(jiān)散(方藥組成:肉桂、干姜、威靈仙、麻黃)與適量米醋調(diào)成糊狀熱敷喉結(jié)兩旁結(jié)塊,20次為1個(gè)療程。100例中痊愈50例,好轉(zhuǎn)35例,無(wú)效15例,有效率為85%。3.2.4療效與臨床研究的關(guān)系胡從富報(bào)道針刺治療散發(fā)性甲狀腺腫35例。針刺取穴是阿是穴、間使、氣舍、天突,取得滿(mǎn)意療效。遠(yuǎn)慧茹等用圍刺揚(yáng)刺法,針刺方法針尖斜向中心部刺8~10針,再?gòu)哪[物上向中心部刺1針,即圍刺、揚(yáng)刺法。各腧穴均在得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法1min,配穴外關(guān)、合谷等穴,每日針刺治療1次,20d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后做療效評(píng)定。針刺治療35例,有效率為94.29%(P<0.01),遠(yuǎn)期療效表明,進(jìn)步及鞏固率為90.00%。從近幾年的文獻(xiàn)發(fā)表來(lái)看,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療上以中西醫(yī)相結(jié)合,內(nèi)外兼治相結(jié)合,診斷關(guān)鍵在于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段的運(yùn)用在判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面功不可沒(méi),而臨床診斷中腫瘤標(biāo)志物還存在敏感性不理想、特異性不強(qiáng)等問(wèn)題,對(duì)于進(jìn)行早期診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)依然任重道遠(yuǎn)。中醫(yī)藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及良好的療效,但甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究仍存在幾個(gè)