二型糖尿病胰島素抵抗中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展

2型糖尿病胰島素抵抗中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展【摘要】大量的臨床研究證明中西醫(yī)結(jié)合含有改善糖尿病胰島素抵抗的作用，且治療效果優(yōu)于單用西藥和單用中藥治療，顯示了較好的臨床療效，展示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文將近年來中西醫(yī)結(jié)合治療IR的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜述?！竞诵脑~】2型糖尿??；胰島素抵抗；中西醫(yī)結(jié)合治療胰島素抵抗（IR）是指是指胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。以2型糖尿病患者為主，且貫穿于糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程。改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，已成為防治糖尿病最有效的方法之一[1]。此研究已成為當(dāng)今的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)，現(xiàn)將人們對(duì)糖尿病胰島素抵抗進(jìn)行的中西醫(yī)結(jié)合研究綜述以下。1中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制1.1中醫(yī)對(duì)IR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)典型理論中沒有胰島素抵抗的說法，但當(dāng)代醫(yī)學(xué)的糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴病”范疇。中醫(yī)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問?奇病論》曰：“五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！贝藬⑹鲈谙喾Q程度上奠定了中醫(yī)對(duì)消渴病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)。將消渴病的病因歸于五臟“臟脆”，開先天稟賦局限性、五臟柔弱之先河。后世醫(yī)家隨著臨癥研究的不停進(jìn)一步，中醫(yī)理論日趨完善，從情志、飲食、勞傷、外感等方面認(rèn)識(shí)病因。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為胰島素抵抗與脾的關(guān)系十分親密，其中醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)就是：脾精虧損下，脾運(yùn)失司，機(jī)體吸取運(yùn)用水谷精微功效障礙，正常之水谷精微不被吸取運(yùn)用。因此，飲食不節(jié)、過分肥胖之痰濕內(nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)之肝氣郁滯，脾精虧損之脾運(yùn)失司，脾運(yùn)失司之機(jī)體失濡和陰虛火旺之病理狀態(tài)，痰濕飲液、瘀血等實(shí)邪，均可造成胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的產(chǎn)生。1.2西醫(yī)對(duì)IR病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)肥胖是胰島素抵抗最為常見的因素。肥胖通過兩條途徑引發(fā)其它組織的胰島素抵抗：分泌炎癥因子（肥胖炎，obesitis）和游離脂肪酸?，F(xiàn)在已知肥胖是一種亞臨床性慢性炎癥過程，脂肪組織分泌眾多的炎癥因子干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)而引發(fā)骨骼肌的胰島素抵抗。炎癥也是造成胰島素抵抗的重要因素之一。胰島素受體后的信號(hào)通路與炎癥因子的信號(hào)傳導(dǎo)存在交叉作用，非特異性炎癥所產(chǎn)生的炎癥因子干擾胰島素IRS/PI3-K信號(hào)傳導(dǎo)通路，是炎癥造成胰島素抵抗的重要分子機(jī)制。近年來發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞也是重要的炎癥細(xì)胞，脂肪前體細(xì)胞在體內(nèi)外可轉(zhuǎn)化為類巨噬細(xì)胞，分泌許多炎癥因子，通過血液和旁分泌的作用影響胰島素的敏感性。胰島素抵抗時(shí)炎癥因子通過誘導(dǎo)IRS的絲氨酸/蘇氨酸磷酸化，妨礙IRS正常的酪氨酸磷酸化，造成IRS與胰島素受體的結(jié)合能力下降，并削弱IRS激活其下游的PI3-K磷酸化，干擾胰島素信號(hào)通路下傳。另外，IRS的絲氨酸/蘇氨酸磷酸化還可增加IRS的降解，以及使IRS成為胰島素受體激酶的克制物。這些胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的缺點(diǎn)，與高胰島素血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)測(cè)定的在體胰島素抵抗有親密的有關(guān)關(guān)系。體外實(shí)驗(yàn)已發(fā)現(xiàn)最少有八種激酶使IRS的絲氨酸/蘇氨酸磷酸化，其中六種激酶可被TNF-a激活，涉及IKK、JNK、Akt、mTOR、ERK。現(xiàn)在研究較多造成胰島素抵抗的三條途徑是：IKK/NF-kB、JNK、SOCS-3。另外，遺傳因素和環(huán)境因素，涉及不同種族、營養(yǎng)、吸煙、精神因素及年紀(jì)增加等，也是造成胰島素抵抗的重要因素。2胰島素抵抗的危害胰島素抵抗不僅是2型糖尿病的根本因素，它也是引發(fā)多個(gè)心血管并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)?。胰島素抵抗不僅能夠觸發(fā)高血糖的發(fā)生，并且會(huì)使血液中胰島素水平過高（即高胰島素血癥），而引發(fā)高血壓、高血脂、血液黏稠度高、血脂代謝異常和血小板功效不正常等，這些方面都會(huì)造成造成全身血管管腔的狹窄，形成閉塞，造成血流不暢通，這樣就會(huì)影響大血管，因此胰島素抵抗是大血管病變發(fā)生和加重的本源。胰島素抵抗是糖尿病并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。現(xiàn)在已有更多的研究表明，胰島素抵抗與十余種代謝疾病有關(guān)，涉及中心性肥胖、糖代謝異常、2型糖尿病、脂肪代謝紊亂、高血壓、微量白蛋白尿、冠心病等。胰島素抵抗是這些疾病共同的發(fā)病基礎(chǔ)。3改善IR的臨床研究IR是T2DM的發(fā)病因素，是促使胰島B細(xì)胞功效漸進(jìn)性衰竭的重要因素，貫穿于T2DM發(fā)生、發(fā)展過程的始終。3.1脾虛痰濁型陳娟[4]等選用脾虛痰濁型T2DM患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，對(duì)照研究在基礎(chǔ)治療上加中藥胰抗消膠囊（黃芪、白術(shù)、白芥子、太子參、萊菜子、紫蘇子、葛根、黃連、黃精等），每次2粒，每日3次，于餐后口服，治療52例2型糖尿病患者，治療8周后，患者FPG、FINS、HbA1c、ISI明顯下降，總有效率90.38%，優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（62.50%，40例，P<0.05）。李惠林[5]等選用濕熱蘊(yùn)脾型T2DM患者隨機(jī)分組，對(duì)照研究在基礎(chǔ)治療（糖尿病教育，嚴(yán)格采用糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法等，口服二甲雙胍，每次0.25-0.5g，每天3次，餐后30min服用）加三仁湯（苦杏仁、厚樸各10g，法半夏、白豆蔻各15g，薏苡仁、滑石各30g，通草、淡竹葉各5g等），每天1劑，分2次（早、晚飯后1h）口服，治療30例患者，3個(gè)月后，濕熱蘊(yùn)脾證候積分、空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、血脂等都有下降，總有效率93.3%，優(yōu)于基礎(chǔ)對(duì)照組（73.3%，30例，P<0.05）。3.2痰瘀阻滯型孔梅[6]等選用氣滯血瘀型T2DM患者，按就診先后次序隨機(jī)分為組，觀察益氣養(yǎng)陰活血中藥（黃芩、桑白皮、桑葉、桑枝各30g，生地黃、山藥、當(dāng)歸各20g，赤芍15g）每天1劑，分2次飯前溫服，聯(lián)合口服常規(guī)降糖藥，3個(gè)月后患者FBG、P2BG、FINS、GHbA1c及血脂、凝血指標(biāo)均明顯改善，治療組降糖療效和中醫(yī)證候療效，總有效率87.88%、93.94%，明顯優(yōu)于基礎(chǔ)對(duì)照組（65.52%、55.17%，35例，P閆奇[7]隨機(jī)分組對(duì)照研究，加味桃仁承氣湯（桃仁10g，大黃6g，生山楂15g，黃芪20g，芒硝6g，生地黃9g，黃連6g，甘草6g）每日1劑水煎服，加用原西藥降糖藥美康片、二甲雙胍片治療T2DM患者28例，療程3個(gè)月，患者FBG、P2BG、HbA1c、FINS、ISI均下降，總有效率90.5%，優(yōu)于對(duì)照組（73.2%，17例，P<0.05）。3.3陰虛型童蓓麗[8]等對(duì)照研究基礎(chǔ)治療（糖尿病飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、情緒及心理治療、口服降糖藥，二甲雙胍片，2片，每日3次）加自擬養(yǎng)陰清熱活血消脂化濁湯（黃芪、黃精、女貞子、玉竹、葛根、虎杖、丹參、當(dāng)歸、陳皮、白術(shù)、山楂、枳殼）治療T2DM患者50例，8周，總有效率為78%，在減少血糖、空腹胰島素、改善胰島素釋放率、胰島素敏感指數(shù)方面明顯優(yōu)于單用基礎(chǔ)治療對(duì)照組（58%，50例，P<0.05）。李惠林[9]等采用區(qū)組隨機(jī)觀察化辦法進(jìn)行分派分組，對(duì)照觀察基礎(chǔ)治療（西藥口服西格列?。┘幼棠I降糖丸（生地黃、熟地黃、黃芪、懷牛膝、黃精、骨碎補(bǔ)、五味子、淫羊藿、龜甲、鱉甲、砂仁等）三餐前口服，每次6g，治療30例T2DM患者，14周后患者血糖、血脂及HbA1c明顯減少，優(yōu)于單純西藥組和單純中藥組（各30例，P<0.05）。3.4陽虛型阮永隊(duì)[10]等根據(jù)中醫(yī)辨證將證屬脾腎陽虛T2DM患者，隨機(jī)分組，對(duì)照研究基礎(chǔ)治療加服溫陽健脾湯（熟附子15-30g，生黃芪30g，干姜10g，炙甘草10g，紅參10g，肉桂6g，白術(shù)15g，云苓30g，熟地30g，山茱萸30g，山藥15g，吳茱萸10g，當(dāng)歸15g，柴胡15g，白芍15g，鬼箭羽15g）每天1劑，分2次服，8周后觀察70例患者的胰島素敏感性指標(biāo)和血脂水平的改善，總有效率為81.43%，優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（62.86%，35例，P<0.05）。邱昌龍[11]等選用60例2型糖尿病脾陽虛型的患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照研究常規(guī)治療組（羅格列酮4mg，每日1次）加用桂枝人參湯加味（桂枝20g，炙甘草20g，白術(shù)15g，西洋參15g，干姜15g，黃芪15g，半夏15g，桃仁15g）水提劑，2月為1療程，成果治療組總有效率90.0%，優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（71.4%，P<0.05）。以上的臨床研究成果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療在減少血糖、改善脂代謝及胰島素抵抗、增加胰島素敏感性等方面的療效優(yōu)于單純應(yīng)用中藥或西藥治療效果，顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)和潛力，值得臨床大力推廣和應(yīng)用。4研究局限性之處和展望隨著糖尿病當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)IR研究在臨床和實(shí)驗(yàn)方面均獲得了一定的進(jìn)展。但現(xiàn)在仍存在某些局限性，重要體現(xiàn)在：①缺少統(tǒng)一的診療納入與療效評(píng)價(jià)原則，故造成治療的總有效率不夠精確。中醫(yī)辨證辦法上，根據(jù)原則不一，不夠精確，有的甚至沒有進(jìn)行辨證分型便納入臨床研究，因而其治療成果的誤差較大，因此，有必要建立有關(guān)規(guī)范，統(tǒng)一診療納入及療效評(píng)價(jià)原則，使研究成果更含有說服力。②對(duì)指標(biāo)的觀察缺少深度，且相對(duì)單一。反映胰島素敏感性的指標(biāo)諸多，但由于受諸多現(xiàn)實(shí)條件的限制，未能選擇其它可靠的指標(biāo)。③對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病胰島素抵抗，大部分是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)缺少。應(yīng)當(dāng)應(yīng)運(yùn)用當(dāng)代先進(jìn)的藥理學(xué)辦法（血清藥理學(xué)和分子藥理學(xué)），進(jìn)一步探討中藥復(fù)方對(duì)胰島素抵抗的作用機(jī)理[12]，充足運(yùn)用人才、設(shè)備、新技術(shù)方便能夠更加系統(tǒng)觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)胰島素代謝的機(jī)理及有關(guān)環(huán)節(jié)的效應(yīng)。④現(xiàn)在的研究大多局限于改善IR作用的觀察，改善IR后受益研究局限，缺少對(duì)2型糖尿病慢性并發(fā)癥的防治作用研究[13]。即使現(xiàn)在尚存在局限性之處，但大量的研究闡明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病優(yōu)勢(shì)的初步做法，啟迪人們進(jìn)一步開展中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合治療糖尿病胰島素抵抗的研究。相信中西醫(yī)結(jié)合在改善IR方面發(fā)展的前景良好，當(dāng)代中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)也將得以充足發(fā)揮。參考文獻(xiàn)[1]袁憲章.對(duì)糖尿病胰島素抵抗從痰濕論治的認(rèn)識(shí)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，，5（1）：24.[2]林山，李燦東.糖尿病胰島素抵抗中西醫(yī)病理機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].福建中醫(yī)藥，，40（4）：63-64.[3]LEINONENE，WIKLUNDO，HURTCAMEJOE，etal.InsulinresistanceandadipositycorrelatewithacutePhaseReactionAndSolublecelladhesionmoleculesintype2diabetes[J].Therosclerosis，，166（2）：387.[4]陳娟，沈海萍，閻納新.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病胰島素抵抗臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，，16（12）：70-71.[5]李惠林，劉玲，趙恒俠，等.三仁湯治療濕熱蘊(yùn)脾型肥胖2型糖尿病療效觀察[J].新中醫(yī)，，45（6）：108-110.[6]孔梅，楊廣山，鄺昊宇，等.益氣養(yǎng)陰活血中藥改善2型糖尿病胰島素抵抗研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，，28（4）：8-11.[7]閆奇.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病胰島素抵抗療效觀察[J].四川中醫(yī)，，29（1）：79-80.[8]童蓓麗，仇年芳，謝芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病胰島素抵抗50例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，，31（5）：27-28.[9]李惠林，程波敏，尹霖，等.滋腎降糖丸聯(lián)合西格列汀治療2型糖尿病療效觀察[J].新中醫(yī)，，45（5）：95-98.[10]