骨科病人的評估

骨科病人的評估評估是有計劃的、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。護理評估是根據(jù)收集到資料信息，對護理對象和相關(guān)事物做出大概判斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎(chǔ)。對骨科病人進行護理評估，需了解病人的健康史及心理社會狀況，更重要的是要對病人進行生理評估，通過視、觸、動、量的基本方法判斷關(guān)節(jié)及肢體功能，從而采取針對性的護理措施。評估健康史受傷史現(xiàn)病史既往健康史和家族史

健康史的評估123受傷史

評估受傷時的體位、環(huán)境，受傷后發(fā)生的功能障礙及其發(fā)展情況，急救處理的經(jīng)過等。

由于骨骼本身疾病對于外傷病人，明確外力作用的時間、方式、性質(zhì)、和程度。

一、身體評估：通過望、觸、動、量4種方法進行。量觸動

望身體評估

生理評估一般情況軀體及肢體活動時觀察

望診軀體及肢體靜止時觀察觸診

壓痛壓痛

皮膚及皮下組織

包塊異常感覺局部叩擊動診縱向叩擊肢體長度的測量

量診關(guān)節(jié)活動的測量肢體長度的測量

量診X線測量法

測量法

目測法一、目測法二、量角器測量法

關(guān)節(jié)活動度的測量

（1）淺感覺有痛覺、觸覺和溫度覺（2）深感覺有運動覺、位置覺和震動覺

感覺測定

肌力是指病人在主動活動時肌肉收縮的力量。

檢測方法讓病人主動用力作指定動作，然后給予適當?shù)霓卓沽σ詼y試肌力大小，同時觀察和觸摸該肌肉的收縮情況，并注意有無其他肌肉代償。

肌力的測定

為6級分法：

0級：完全癱瘓；1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作：2級：肢體在床面上上能移動，但不能抬離床面；3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力：4級：能做抗阻力動作，但較正常差：5級：正常肌力。肌力測定標準

（1）生理反射淺反射深反射（2）病理反射反射檢查

淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射（角膜、腹壁、提睪反射）

腹壁反射病人仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用鈍尖物迅速輕劃過上、中、下腹部皮膚。正常在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部反射消失見于T7、8節(jié)病損；中部反射消失見于T9、10節(jié)病損；下部反射消失見于T11、12節(jié)病損；骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識淺反射：提睪反射用鈍尖物由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，其反射中樞在腰髓1～2節(jié)。雙側(cè)反射減弱或消失，見于腰髓1～2節(jié)病損；骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的故稱深反射肱二頭肌反射：反射中樞在C5~6節(jié)

肱三頭肌反射:反射中樞在C6～7節(jié)橈骨膜反射:反射中樞在C5～6節(jié)膝反射:反射中樞在L2～4節(jié)踝反射：反射中樞在S1~2節(jié)膝反射弧肱二頭肌反射弧骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識病理反射

病理反射劃跖試驗

彈手指征

踝陣攣

捏腓肌試驗髕陣攣壓擦脛試驗

這是骨科護理評估中最基本的也是必須掌握的評估內(nèi)容。它包括肢體有無疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺、脈搏及活動情況。在評估時，注意將患肢與健肢相比較，以判斷其程度。肢體血液循環(huán)正常表現(xiàn)為：皮膚和指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹部豐滿，毛細血管回流時間正常，肢體遠端動脈搏動可明顯觸及。

肢體血液循環(huán)評估

血液循環(huán)異常情況（1）疼痛（2）肢體腫脹

（3）皮膚溫度血液循環(huán)障礙時指端皮膚溫度較健則低，甚至冰冷。

（4）皮膚顏色如果動脈供血受阻，肢體為貧血性缺血，肢端皮膚為蒼白：如果靜脈回流受阻，肢體為淤血性缺血，肢端皮膚為青紫色。

（5）異常感覺表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍或消失。

（6）脈搏減弱如果肢端出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，提示組織缺血嚴重。

（7）活動障礙如果嚴重缺血時手指（足趾）呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉時可引起劇烈疼痛。實驗室檢查

其他檢查影像學檢查

輔助檢查

通過觀察、交談及訪問來進行病人的心里社會評估，內(nèi)容包括外觀、活動、心情、情緒、智能、表現(xiàn)和學習能力言語、思想、意識，狀態(tài)及家庭狀況。少數(shù)民族心心理社會評估A.正常心理狀態(tài)表現(xiàn)為外觀平靜、活動自如、心情平和、情緒穩(wěn)定。B.骨科病人最常見的異常心理狀態(tài)（1）焦慮

（2）恐懼

C.家庭、文化、環(huán)境

心理社會評估

骨科護士必須具備的能力

處理識別判斷預(yù)防人體骨性標志骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識肩胛下角：約平對第7肋，是背部計數(shù)肋骨的標志尺神經(jīng)溝：在肱骨內(nèi)上髁的下方和尺骨鷹嘴之間髂嵴：在腰部下方可摸到橫行的隆起，兩側(cè)髂嵴最高點的連線，約平對第4腰椎棘突，臨床上常作為腰椎穿刺的定位標志。脛骨粗隆：位于脛骨上端的前面，突出明顯，是髕韌帶的止點骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識

骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識

等長收縮等張收縮維持姿勢活動關(guān)節(jié)肌張力：肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度下肢功能位是髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙袋或枕頭防止下肢外展外旋位畸形；膝關(guān)節(jié)伸直，防止屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂上肢功能位＝手的功能位+腕的功能位+肘的功能位+肩的功能位。（攜帶肩鎖關(guān)節(jié)）

骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識肢體功能位擺放你會嗎？手功能位？可根據(jù)不同需要，很快地產(chǎn)生不同的動作，如張手、握拳或捏物等，以便發(fā)揮其功能。

腕背伸較多，約20-25度，即用力握掌時腕關(guān)節(jié)所處的位置；拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，諸指間關(guān)節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠端指間關(guān)節(jié)微屈曲。骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識

骨科護士應(yīng)知應(yīng)會—骨科基本知識

肘關(guān)節(jié)的功能位：屈肘90度的位置.因為在這個姿勢上一般生活是不受影響的,可以梳頭,可以吃飯也可以系腰帶等.肩關(guān)節(jié)功能位：處于外展40°～50°，前屈15°～25°，內(nèi)旋25°～30°的位置識別能力：

識別正常與異常，認識骨科的典型體征識別能力肩關(guān)節(jié)脫位的特殊姿勢：

健手托住患側(cè)前臂，頭向患側(cè)傾斜識別能力：識別能力：股骨頸骨折典型體征：屈髖屈膝及外旋畸形，患肢短縮識別能力

髖關(guān)節(jié)后脫位的典型體征：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短髖關(guān)節(jié)前脫位：

外展、外旋、屈曲畸形識別能力識別能力Colles骨折典型移位：餐叉畸形識別能力半月板損傷的典型癥狀：

突發(fā)性關(guān)節(jié)別卡（關(guān)節(jié)交鎖），往往患者通過自行適當活動可解除交鎖。識別能力交叉韌帶損傷的典型癥狀：

急性期：劇烈疼痛，響亮的破裂聲，關(guān)節(jié)錯動，及由于韌帶的損傷關(guān)節(jié)內(nèi)出血而出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹和影響關(guān)節(jié)活動和行走。慢性期：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，急轉(zhuǎn)、急停、甚至轉(zhuǎn)身膝關(guān)節(jié)錯動感，頻率逐漸增加。大腿肌肉萎縮。識別能力交叉韌帶損傷的重要體征：屈膝90°時脛骨上段后墜識別能力識別能力足背動脈：內(nèi)外踝背側(cè)連線上，兩個肌腱之間拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）判斷能力閉合性骨折的失血量估計：根據(jù)損傷部位及臨床表現(xiàn)可對臨床護士發(fā)出有效預(yù)警判斷能力血循環(huán)危象:動脈危象(動脈痙攣與栓塞):皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時皮膚出現(xiàn)花斑，指腹張力下降，癟陷，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失，指端側(cè)方切開不出血或緩慢滲出晴紅色血液。靜脈危象(主要為靜脈栓塞，靜脈壁肌層薄，不易痙攣):患肢皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降，患肢抬高時無花斑，指腹張力增加，豐滿、膨脹，毛細血管充盈時間縮短，脈搏存在，指端側(cè)方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之為鮮紅色。少見，革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)暖休克：

皮膚呈粉紅色，溫熱而干燥，少尿，血壓下降，脈壓差較大，呼吸急促，煩躁不安。判斷能力脊髓休克期：受損平面以下，出現(xiàn)肢體的弛緩性癱瘓，肌張力低下或消失，各種反射均減退或消失，病變水平以下深淺感覺完全喪失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁，呈無張力性(充盈性)尿失禁判斷能力判斷能力球（海綿體）－肛門反射：刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。肛門反射：直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束判斷能力AD（自主神經(jīng)異常反射）：T6以上損傷的病人才可能會發(fā)生劇烈頭痛、頭頸冒汗、皮膚血管擴張、鼻塞、汗毛直豎、異常感覺等，發(fā)作性高血壓、反射性心動過緩、甚至造成意識喪失、抽筋、腦出血，甚至死亡急癥有致死的可能判斷能力AD原因判斷：受傷以下部位的有害性刺激膀胱過度充盈、糞便嵌塞、導尿、尿路感染、甲溝炎、月經(jīng)、褥瘡、太緊衣襪等

少見“無脈”，因為引起骨筋膜室綜合征的壓力一般都低于動脈血壓判斷能力骨筋膜室綜合征5P”：蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesias）

無脈（Pulseless）