美國(guó)兒科門診分診制度

美國(guó)兒科門診分診制度

廣州女子幼醫(yī)中心是三級(jí)專業(yè)醫(yī)院（包括兒童醫(yī)院、珠江新城醫(yī)院和兒童醫(yī)院），包括兒童診所的專業(yè)分類和診所。對(duì)于來(lái)院就診的患者,大多數(shù)兒科病屬不清楚應(yīng)該就診什么?？?更不了解門診診室的分布。對(duì)于掛號(hào)、交費(fèi)、取藥、輸液、辦理住院等程序,患者既不了解其先后順序,也不知道具體位置。這時(shí),護(hù)士就被動(dòng)充當(dāng)了導(dǎo)醫(yī)的角色。有些患者求醫(yī)心切,對(duì)病情總想弄個(gè)明白,問(wèn)了一遍又一遍,護(hù)士和醫(yī)生就要不厭其煩地被咨詢答疑。急危重患者可能在這些繁瑣的就醫(yī)環(huán)節(jié)中錯(cuò)失了最佳治療時(shí)間。因此,建立規(guī)范有效的兒科門診預(yù)檢分診、二次分診制度顯得尤為重要。預(yù)檢分診-Triage,是對(duì)所有來(lái)醫(yī)院就診的患者,在到達(dá)醫(yī)院時(shí)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估,并按照分診標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者病情的緊急程度進(jìn)行分級(jí),然后決定各個(gè)級(jí)別患者的就診及處置的優(yōu)先次序、候診時(shí)間的過(guò)程。預(yù)檢分診的目的主要在于分辨出病情最危重的患者,使他們能夠得到最快的救治。此外,兒科急診面對(duì)不同緊急程度的患者,預(yù)檢分診也有助于急診科的醫(yī)療服務(wù)資源能得到有效分配。而且,預(yù)檢分診與公共衛(wèi)生也有密切的關(guān)系,通過(guò)專業(yè)的預(yù)檢和分診,往往能安撫家長(zhǎng)緊張的情緒。筆者所在中心自2011年12月開展門診兒科預(yù)檢分診項(xiàng)目以來(lái),通過(guò)各方的努力,現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到兒科分診率100%,控制錯(cuò)漏分診率在90%?；颊叩臐M意度由73.63%提高到80.77%,平均等候時(shí)間由原來(lái)的40min縮短到現(xiàn)在的25min。婦兒中心三個(gè)院區(qū)門診基本達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)?，F(xiàn)把經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1建立外部健康診斷和治療流程1.1區(qū)域病情的緊急性評(píng)估緊急性(urgency),是急診醫(yī)學(xué)里的一個(gè)重要概念。它包含了及時(shí)性,它與嚴(yán)重性(severity)和復(fù)雜性(complexity)是不等同的。緊急的情況未必是嚴(yán)重的(如關(guān)節(jié)脫位),而嚴(yán)重的疾病(如晚期惡性腫瘤)則不一定是緊急的。臨床和環(huán)境的因素都決定著某個(gè)特定患者病情的緊急性。臨床因素包括疾病或損傷的自然進(jìn)程和機(jī)制,與之相關(guān)的癥狀和嚴(yán)重程度,疾病的可治性,還有及時(shí)治療對(duì)于預(yù)后的潛在影響。因此,脫位的膝關(guān)節(jié)如果壓迫了血管,導(dǎo)致循環(huán)障礙,病情就是緊急的,患者需要鎮(zhèn)痛,需要馬上處理以改善預(yù)后。而對(duì)于晚期腫瘤的患者,所需要的是安撫,尊嚴(yán)和隱私,臨床治療對(duì)于改變其預(yù)后的效果是很小的。緊急性也受社會(huì)和環(huán)境因素的影響,包括患者所處的環(huán)境,家庭環(huán)境,和治療疾病可用的資源。因此,比如說(shuō),如果一個(gè)小孩和一個(gè)成人,有同樣程度的疼痛,小孩的緊急性可能會(huì)高于成人,因?yàn)樾『⒂袧撛趽p傷的可能性以及在評(píng)估時(shí)的難度都高于成人,因此會(huì)導(dǎo)致高一級(jí)別的緊急性分級(jí)。筆者所在醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則》以及國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,使用4級(jí)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士在分診過(guò)程中根據(jù)患者病情的緊急程度進(jìn)行評(píng)估并按照評(píng)分系統(tǒng),分給患者一個(gè)級(jí)別,病情越緊急,越需要得到醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)先處理。尤其分級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的患者按綠色通道由分診護(hù)士直接送患者到急診科就診。緊急程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)情況詳細(xì)見表1。1.2應(yīng)考慮兒童初步診斷和診斷的問(wèn)題1.2.1加強(qiáng)患兒配合度的方法(1)不同年齡段小兒在心理發(fā)育,解剖結(jié)構(gòu)和生理發(fā)育中的差異,增加了醫(yī)護(hù)人員與患兒溝通的難度,也增加了評(píng)估患兒和鑒別嚴(yán)重疾病和損傷的難度。(2)當(dāng)患兒還不會(huì)溝通的時(shí)候,護(hù)士的預(yù)檢分診要更多的依賴于評(píng)估的技巧和病史信息。(3)患兒是否合作也會(huì)影響體格檢查。(4)增加患兒配合度的一些小兒技巧:對(duì)于各年齡段的孩子,都要慢慢接近;安撫家長(zhǎng)的情緒同時(shí)安撫孩子的情緒;接近孩子的時(shí)候要坐下來(lái),和孩子的眼睛還處于同一水平,并允許家長(zhǎng)抱著孩子;在接觸孩子之前,先觀察好孩子的一般情況;觀察孩子的時(shí)候要解開衣物;檢查過(guò)程中可以使用一些分散孩子注意力的技巧;不管孩子處于何年齡段,都要注意保護(hù)隱私。1.2.2呼吸,循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)兒童不是“小大人”。各年齡段不同的氣道,呼吸,循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)在《兒科學(xué)》以及其他專業(yè)書上(如PALS)都有詳細(xì)的描述。這些是作為分診護(hù)士所必須掌握的基本知識(shí)。1.2.3發(fā)現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)相關(guān)的問(wèn)題(1)家長(zhǎng)需要向分診護(hù)士講述患兒的癥狀和體征。(2)為了獲得家長(zhǎng)的信任,護(hù)士需要向家長(zhǎng)提供預(yù)檢分診程序方面的信息;包括預(yù)檢中的發(fā)現(xiàn),預(yù)檢以后該做什么。(3)家長(zhǎng)對(duì)急診護(hù)士的滿意度與他們是否獲得足夠的信息和心理上的安全感密切相關(guān)。(4)家屬需要知道在急診的候診時(shí)間。研究表明,家長(zhǎng)最關(guān)心的就是候診時(shí)間和為什么要等。(5)要記得,家長(zhǎng)帶孩子來(lái)看急診的原因,通常是因?yàn)樗麄儞?dān)憂孩子。(6)表2有助于分診護(hù)士與家長(zhǎng)的良好溝通,以提高家長(zhǎng)對(duì)預(yù)檢分診效率的滿意度。1.2.4腔引流管阻塞(1)有慢性疾病的患兒,合并常見的兒科疾病或者原發(fā)病的并發(fā)癥。(2)常見的有特殊需要的孩子包括,腦室-腹腔引流管阻塞,腫瘤/血液化療的患者,這類患者往往容易感染并且需要住院。記得家長(zhǎng)對(duì)自己的孩子比任何人都熟悉,他們往往能察覺哪怕是輕微的病情變化。(3)對(duì)這類孩子的預(yù)檢分診流程應(yīng)按照規(guī)范的流程,即,先是PAT然后是ABCD等。(4)對(duì)于有相同主訴的患兒,有慢性疾病史的患兒比既往健康的患兒可能需要高的分診級(jí)別,在分診中應(yīng)該注意。1.3兒科患者的預(yù)后評(píng)估1.3.1呼吸情況評(píng)估(1)兒科評(píng)估三角(ThePediatricAssessmentTriangle,PAT):Appearance(外觀),Workofbreathing(呼吸情況),Circulation(循環(huán)情況)。(2)初步體檢。(3)病史。(4)決定分診級(jí)別。1.3.2評(píng)估患兒pat的標(biāo)準(zhǔn)(1)由分診護(hù)士一邊問(wèn)主訴/病史,一邊通過(guò)眼睛觀察患者而快速完成評(píng)估。(2)由PAT常常能得出對(duì)疾病的緊急程度的最初印象和最佳線索。(3)患者在前往候診室候診之前,護(hù)士必須先對(duì)其完成PAT評(píng)估。(4)如果患兒是躺在家長(zhǎng)的懷里,或者用被服包著,記得要打開被服,或者湊近看患兒的臉。(5)臨床中有些簡(jiǎn)單的指征可以作為判斷病情輕重的參考,包括活動(dòng)水平,清醒度,皮膚溫度,喂養(yǎng)情況和尿量。常見的提示嬰幼兒病情嚴(yán)重的一些臨床表現(xiàn)有:進(jìn)食減少(24h內(nèi)比正常喂養(yǎng)量<1/2),呼吸困難,尿量明顯減少,嗜睡,皮膚蒼白冰涼,<3月齡發(fā)熱性疾病。1.3.3呼吸循環(huán)情況(1)外觀(Appearance):肢體活動(dòng)情況,神志,情緒,眼神,哭聲。(2)呼吸情況(Workofbreathing):鼻翼煽動(dòng),三凹征,異常呼吸音,維持呼吸的體位,呼吸頻率。(3)循環(huán)情況(Circulation):皮膚的顏色蒼白,大理石紋,紫紺。(4)在進(jìn)行以上觀察的同時(shí),問(wèn)家長(zhǎng):孩子的活動(dòng)水平如常嗎?家長(zhǎng)你覺得孩子的膚色有變化嗎?家長(zhǎng)你覺得現(xiàn)在孩子的呼吸情況如何?家長(zhǎng)你覺得最令你擔(dān)心的是孩子的什么方面?1.4病例式診療服務(wù)患者進(jìn)入醫(yī)院門診后先到門診預(yù)檢分診臺(tái)報(bào)到,由預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行首次評(píng)估與分診(1)對(duì)于確診或擬似傳染病患者,指引患者按傳染病路線到隔離門診就診,進(jìn)行“一站式服務(wù)”。確診或擬似手足口患者、發(fā)熱并伴有流行性呼吸道病毒感染癥狀的患者給予派發(fā)一次性口包。(2)無(wú)傳染病癥狀患者,初步評(píng)估患者疾病程度,按輕、重、緩、急分診并指導(dǎo)就診。(3)急、危重癥患者,直接送急診科即時(shí)救治;亞急診患者和非急診者,指引患者掛號(hào)及到相對(duì)應(yīng)的?？凭驮\。2為不同兒童專業(yè)護(hù)士建立二次診斷流程2.1病例對(duì)照檢查患者掛號(hào)后手持掛號(hào)單及病歷到護(hù)士站給護(hù)士進(jìn)行分診前,分診護(hù)士首先請(qǐng)患者家屬完整填寫門診病歷首頁(yè),遇到有手抱嬰兒者要求其家屬打開包裹并打開暴露患者頭臉部,然后護(hù)士給患者測(cè)體溫、體重,有心臟病、慢性腎病病史的患者給予測(cè)血壓,并對(duì)患者病情做進(jìn)一步的評(píng)估,并交代候診診室及預(yù)期候診時(shí)間。2.2在評(píng)估病情后，護(hù)士評(píng)估并立即將患者送往現(xiàn)場(chǎng)。如果病情穩(wěn)定，患者將直接前往緊急住院區(qū)域2.3在評(píng)估患者的病情后，護(hù)士會(huì)直接將其插入門診護(hù)士工作站2.4護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同的疾病，接受相對(duì)應(yīng)的健康培訓(xùn)，并報(bào)告等待診診室、候診時(shí)間并提醒患者保護(hù)自己個(gè)人隱私,保證“一室一患”。3根據(jù)jci美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估委員會(huì)聯(lián)合委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，采取了品質(zhì)改進(jìn)、標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的措施，確?；颊咴卺t(yī)院獲得優(yōu)質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)3.1建立隔診護(hù)士批準(zhǔn)制度，定期培訓(xùn)臨床診斷知識(shí)，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性3.2醫(yī)院的中心和部門都有醫(yī)生的退出計(jì)劃，患者可以找到醫(yī)生的退出計(jì)劃和預(yù)訂信息3.3為了減少患者的返回和團(tuán)隊(duì)時(shí)間，將設(shè)立一個(gè)自動(dòng)發(fā)票機(jī)，并在輸入和現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理部門設(shè)立結(jié)算機(jī)。為了方便患者自助執(zhí)行3.4對(duì)于被發(fā)送到相應(yīng)專家的患者，指定的診所護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)移到相應(yīng)專家進(jìn)行第二次診斷，并通知該專家指定給患者3.5對(duì)于需要跨門課程的患者，作者在醫(yī)院建立了門診中心。根據(jù)作者所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部制定的診斷制度，第一次診斷的醫(yī)生應(yīng)協(xié)助第一次診斷的醫(yī)生進(jìn)行移植。根據(jù)患者的情況，接線員應(yīng)了解患者的在線咨詢時(shí)間，護(hù)士應(yīng)要求并在第二次會(huì)議期間召開部門會(huì)議3.6對(duì)于需要醫(yī)院區(qū)域轉(zhuǎn)移的患者，醫(yī)院的外部護(hù)士站為醫(yī)院區(qū)域內(nèi)的患者提供一張巴士旅行清單，并由護(hù)士指導(dǎo)3.7為了減少患者在醫(yī)院的時(shí)間，醫(yī)院逐步實(shí)施了住院患者和高級(jí)管理人員的提前注冊(cè)程序4患者滿意度和等時(shí)長(zhǎng)筆者所在醫(yī)院兒科門診通過(guò)開展護(hù)士預(yù)檢分診、二次分診