非返性喉返神經(jīng)的變異規(guī)律及保護(hù)

非返性喉返神經(jīng)的變異規(guī)律及保護(hù)

非脫屑運(yùn)動，也被稱為非脫屑運(yùn)動[1.2]。這是一種罕見的解剖異常。在許多文獻(xiàn)中，nrl的臨床發(fā)現(xiàn)率僅為0.5%[1.3和4]，大部分發(fā)生在右下方，導(dǎo)致右下方動脈的解剖變異[5.10]。由于NRLN的手術(shù)損傷率高[11～13],使得這一解剖變異引起學(xué)者的廣泛關(guān)注。近年來NRLN臨床報道數(shù)量明顯增多,而損傷率也明顯降低。這與學(xué)者對NRLN變異的熟悉、術(shù)前檢查及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用等密切相關(guān)[7，14，15]。本文在對我院4例NRLN報道的基礎(chǔ)上結(jié)合對國內(nèi)學(xué)者NRLN文獻(xiàn)的回顧。探討NRLN的變異規(guī)律及保護(hù)的方法,以期為頸部手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)NRLN及減少或避免NRLN損傷提供幫助。1文獻(xiàn)研究的基本情況1.1臨床資料。收集在我院2010年1月~2013年2月共行甲狀腺手術(shù)1200余例,在常規(guī)探查RLN時意外發(fā)現(xiàn)4例NRLN(表1)。1.2文獻(xiàn)回顧的資料與納入。通過萬方數(shù)據(jù)庫及CNK以“非返喉返神經(jīng)”和“喉不返神經(jīng)”分別為關(guān)鍵詞性行“標(biāo)題”檢索,時間限定在1995年至今,共獲得28篇相關(guān)論著及病例報道,未對文獻(xiàn)發(fā)表期刊的質(zhì)量進(jìn)行限定。并以“non-recurrentlaryngealnerve”在Pubmed內(nèi)檢索獲得國內(nèi)學(xué)者的2篇文獻(xiàn)及其余相關(guān)文獻(xiàn)。對NRLN的發(fā)生率、臨床解剖學(xué)特點(diǎn)、伴隨的血管變異及損傷情況進(jìn)行分析。對于同一單位同一時期的多篇文獻(xiàn)者只選取一篇,如果方法中資料獲取的時間段無重疊者則同時采用,如孫輝等[16，17]文獻(xiàn)。對于同一作者的中英文文獻(xiàn)只選擇其中一篇納入分析,如Wang等及王宇等。共納入了28篇相關(guān)文獻(xiàn)。1.3NRLN文獻(xiàn)分型。本文采用的分型標(biāo)準(zhǔn)是在Stewart等分型的基礎(chǔ)上,沿用Toniato等、張平等及申曦等的分型方法,即:I型起自喉氣管連接平面以上,與甲狀腺上極血管伴行下行入喉;II型又依據(jù)NRLN與甲狀腺下動脈的位置關(guān)系分為IIA和IIB型。IIA型起自于相當(dāng)于甲狀腺峽部平面的迷走神經(jīng),NRLN在甲狀腺下動脈的上方,與甲狀腺下動脈平行,橫行入喉;IIB型自迷走神經(jīng)發(fā)出后,先向下行,NRLN在甲狀腺下動脈主干的下方或分支之間,再返向上行入喉。2nrln損傷的情況2.1本組臨床病例資料。在常規(guī)探查時共發(fā)現(xiàn)4例NRLN,均位于右側(cè)。NRLN的確認(rèn)均通過逆向追蹤解剖,確認(rèn)神經(jīng)起于迷走神經(jīng)且在正常喉返神經(jīng)走行區(qū)未找到正常的喉返神經(jīng)。本組中I型1例(圖1),IIA型2例(圖2),IIB型1例。4例患者均經(jīng)細(xì)致解剖,未發(fā)生神經(jīng)損傷,術(shù)后無聲音嘶啞、呼吸困難等不適(表1)。2.2文獻(xiàn)資料回顧。通過對本文資料總結(jié)及國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的28篇文獻(xiàn)(26篇中文,2篇英文)的回顧分析(表2)。2.2.2NRLN損傷主要發(fā)生在右側(cè)。共報道的NRLN110例中,右側(cè)106例(96.36%),左側(cè)4例(3.64%)。110例中有13例損傷,損傷率為11.82%(13/110),其中10例(76.92%)為離斷,3例(23.08%)為牽拉或鉗夾損傷。2006年及以前報道的14例NRLN中的損傷8例,損傷率高達(dá)57.14%(8/14),占總損傷例數(shù)的61.54%。2007年至今報道的96例NRLN中的損傷病例有5例,損傷率為5.20%(5/96),占總損傷例數(shù)的38.46%。2006年及以前的NRLN損傷率顯著高于2007年及以后(χ2=31.622,P=0.000)。2.2.3NRLN變異分型。由于多數(shù)文獻(xiàn)僅對NRLN進(jìn)行了手術(shù)解剖描述及圖示,未按照Toniato等方法分型。本文依據(jù)文獻(xiàn)對NRLN的描述并結(jié)合文中圖示,對NRLN進(jìn)行了分型。對于110例NRLN中有75例直接或間接獲得了分型。I型占28.00%(21/75),II型占72.00%(54/75);其中IIA占44.00%(33/75),IIB占28.00%(21/75)。此外NRLN與右側(cè)鎖骨下動脈變異有關(guān)。28篇報道中有7篇文章關(guān)注了可能的血管變異,同時均發(fā)現(xiàn)合并有血管變異存在。3nlrn的發(fā)現(xiàn)與分型NRLN是因為RLN自迷走神經(jīng)發(fā)出后未進(jìn)入胸腔勾繞右鎖骨下動脈或主動脈弓,直接入喉或略下行后回返入喉。NRLN的形成與胚胎發(fā)育中動脈發(fā)育異常相關(guān)。由于胚胎發(fā)育異常,導(dǎo)致右鎖骨下動脈自左鎖骨下動脈遠(yuǎn)側(cè)的主動脈弓發(fā)出,經(jīng)過食管后方通向右側(cè)腋部,因此右側(cè)喉返神經(jīng)無血管勾繞直接從迷走神經(jīng)頸段發(fā)出,不伴返行過程入喉,即形成右側(cè)NRLN。左側(cè)NRLN的發(fā)生需要胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓,而前者系胚胎期致死畸形,故NRLN主要出現(xiàn)在右側(cè),左側(cè)出現(xiàn)率非常低,且均伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(右位心)。Ardito等對1342例右側(cè)RLN手術(shù)解剖中只發(fā)現(xiàn)5例NRLN,而且均在右側(cè)。本文總共統(tǒng)計的110例NRLN中96.36%(106例)為右側(cè)NRLN,左側(cè)只占3.64%(4例)。Henry等對4673左側(cè)RLN探查發(fā)現(xiàn)也僅有2例左側(cè)NRLN(0.04%)。本文回顧分析顯示國內(nèi)學(xué)者報告的NRLN總體的臨床發(fā)生率在0.18%~2.15%之間,變異較大,平均發(fā)生率為0.35%;略低于國外臨床報道的數(shù)據(jù),Henry等觀察顯示右側(cè)NRLN發(fā)生率為0.52%(33/6307),Defechereux等報告2517例頸部手術(shù),發(fā)現(xiàn)NRLN的發(fā)生率為0.79%(20例)。即便如此,NRLN發(fā)現(xiàn)率可能仍然不足?；诮馄蕯?shù)據(jù)顯示NRLN的發(fā)生率為0.69%~2.00%之間,喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的術(shù)中RLN探查顯示NRLN的發(fā)生率1.30%~2.15%[15，17]。說明NRLN的發(fā)生率可能會更高,有許多NRLN在我們的探查中沒有被發(fā)現(xiàn)。對于未能發(fā)現(xiàn)NRLN無疑會增加損傷的風(fēng)險。鑒于該神經(jīng)功能的重要性,外科醫(yī)師需給予重視。NRLN會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險,在2006年及以前文獻(xiàn)僅獲得5篇14例NRLN的報道,損傷率高達(dá)57.14%(8/14)。但是從NRLN文章的報道量及損傷情況的年代分布可以看出,近年來國內(nèi)學(xué)者對NRLN的重視程度明顯提高,損傷率明顯降低。包括本文數(shù)據(jù)在內(nèi)2007年至今NRLN文獻(xiàn)多達(dá)24篇96例,而損傷率只有5.20%(5/96)。NRLN的發(fā)現(xiàn)率提高與損傷率降低可能與目前甲狀腺外科中RLN探查的普遍開展有關(guān)[37，38]。隨著RLN探查增多,外科醫(yī)師對RLN的解剖熟悉度增加、探查神經(jīng)技術(shù)水平的提高,以及對NRLN的認(rèn)識提高有關(guān)。近年國內(nèi)文獻(xiàn)報道NRLN的損傷率較低,也說明通過規(guī)范的外科技術(shù)及對NRLN的重視可以降低NRLN的損傷幾率。減少或避免NRLN手術(shù)損傷前提是要熟悉NRLN變異的規(guī)律及特點(diǎn)。為歸納NRLN的解剖變異特點(diǎn)及規(guī)律,國內(nèi)外學(xué)者對NRLN進(jìn)行了分型。有學(xué)者根據(jù)NRLN發(fā)生在左、右側(cè),及是否伴有返支等情況,對其進(jìn)行分型,但是依據(jù)起源位置分型得到了普遍認(rèn)可,依據(jù)NRLN的起源位置不同,Stewart等將NRLN分為2型,NRLN起源于甲狀軟骨水平或者甲狀腺上極水平,直接入喉(I型);NRLN也可以起源于甲狀腺下動脈水平,在甲狀腺下極水平經(jīng)過氣管食管溝,如正常RLN返行向上入喉(II型)。Toniato等將起源位置在上、下極之間,位于甲狀腺下動脈上方,橫行入喉者分為IIA型,而將位于甲狀腺下動脈主干下方和分支之間者分為IIB型,這一分型得到了普遍采用。本文依據(jù)文獻(xiàn)對NRLN的描述并結(jié)合文中圖示,對其進(jìn)行了分型。結(jié)果顯示NRLN的變異以II型為主,II型占72.00%;其中IIA型的出現(xiàn)率(44.00%)要顯著高于IIB型(28.00%)。但是,甲狀腺外科中還需注意不要將頸交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的交通支錯誤當(dāng)成NRLN,頸交感神經(jīng)可以起于頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)或頸上神經(jīng)。一項對656例右側(cè)頸部解剖結(jié)果顯示NRLN發(fā)生率為0.45%,頸交感神經(jīng)性喉返神經(jīng)吻合支的出現(xiàn)率為10例(1.5%)。這一交通支直徑與RLN類似,會被誤認(rèn)為是NRLN。提示我們在首先發(fā)現(xiàn)并可疑NRLN時,還需在正常解剖位置排查有無RLN存在。掌握NRLN的變異特點(diǎn)有利于術(shù)中對其探查、尋找及保護(hù)。但是如果術(shù)前或術(shù)中能夠提早發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)NRLN無疑更為有利。文獻(xiàn)觀察均顯示右側(cè)NRLN與右鎖骨下動脈變異有關(guān),胚胎發(fā)育中,右側(cè)第4弓動脈的消失造成右側(cè)鎖骨下動脈起源中動脈弓的左鎖骨下動脈的遠(yuǎn)端,這導(dǎo)致右鎖骨下動脈必須經(jīng)過食管后方跨過中線進(jìn)入右臂。同時,頭臂干缺失,頸總動脈直接由主動脈弓發(fā)出。血管的解剖變異為術(shù)前預(yù)先判斷NRLN提供了可能,為此有學(xué)者術(shù)前通過對血管變異的評估來預(yù)判有無NRLN,而且準(zhǔn)確率極高。對于以上血管變異檢查可選的影像學(xué)手段還包括食管吞鋇造影、CT、MRI、血管造影、低能量血管超聲等。雖然右鎖骨下動脈在經(jīng)過食管后方可能會導(dǎo)致食管受壓及吞咽困難。但是多數(shù)頭頸外科就診患者并無特異性癥狀,術(shù)前常未行食管鏡或吞鋇造影。頸、胸部CT可有效發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動脈變異,如果CT顯示食管后有異常血管(通常是從主動脈弓發(fā)出的右鎖骨下動脈)和右側(cè)頭臂干消失則可確立NRLN的診斷。Iacobone等應(yīng)用5~10MHz探頭的血管超聲,通過術(shù)前發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨下動脈及右頸總動脈的解剖變異,準(zhǔn)確判定NRLN的出現(xiàn)情況,準(zhǔn)確度達(dá)100%。但是如果只為排查是否存在NRLN而常規(guī)行頸、胸部CT掃描并不可取:首先頸、胸部CT平掃或增強(qiáng)的輻射吸收量、造影劑可能的不良反應(yīng)及腎損害對患者構(gòu)成潛在威脅。其次NRLN的解剖學(xué)結(jié)果也僅為1%~2%,即便在NRLN出現(xiàn)的情況下規(guī)范熟練的外科操作使得其損傷率只有5.2%,而大多數(shù)患者在常規(guī)行頸、胸部CT掃描中獲益甚微。相反超聲檢查具有方便、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),還可以避免放射檢查的輻射危害,因此具有較高的效價比。血管超聲檢查雖然判定血管異常特異性較高,但此項檢查很大程度上取決于超聲科醫(yī)師的解剖學(xué)知識及臨床經(jīng)驗,因此國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。此外也有不伴有右鎖骨下動脈變異的NRLN的文獻(xiàn)報道,雖然這樣的情況較少,僅有5例相關(guān)報道,但是這說明NRLN不一定均有右鎖骨下動脈異常。目前,對于NRLN不伴有右鎖骨下動脈異常的原因尚無法解釋?；谖墨I(xiàn)復(fù)習(xí),避免NRLN損傷的有效方法應(yīng)該是RLN術(shù)中監(jiān)測、規(guī)范外科操作及常規(guī)解剖RLN。文獻(xiàn)結(jié)果顯示術(shù)中監(jiān)測對NRLN的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)1.3%,這一發(fā)現(xiàn)率高于或接近尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率,提示術(shù)中監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)NRLN,這樣也有利于神經(jīng)的探查和保護(hù)。因此對于有條件的醫(yī)院應(yīng)該盡量行RLN術(shù)中監(jiān)測。此外如涉及到腺葉切除者,應(yīng)常規(guī)探查RLN,在神經(jīng)明視的前提下近神經(jīng)的操作比較安全,會有效降低損傷率;對于甲狀腺下極或中部未能找到RLN者要仔細(xì)探查其入喉位置,不能輕易放棄探查,直到找到神經(jīng)位置。本文可能的偏倚說明:1對于NRLN分型。必須認(rèn)識到不同分型之間并沒有清晰的界限和本質(zhì)的區(qū)別,比如I型與IIA型,神經(jīng)走形會在不同強(qiáng)度的牽拉下發(fā)生改變,同時起始位置與甲狀腺的關(guān)系也是相對位置,會存在I型與IIA型不易區(qū)分的情況,最終由于作者的人為劃分而導(dǎo)致結(jié)果偏倚。2對于損傷率降低。不能排除以下兩種混雜因素,一是發(fā)表偏倚,學(xué)者可能更愿意發(fā)表自己未損傷的病例,而對于損傷的病例可能會有意回避。二是,已經(jīng)損傷病例未能及時進(jìn)行二次探查損傷原因,不排除部分學(xué)者在術(shù)中處理甲狀腺上極時已經(jīng)將NRLN損傷,而未能探測到喉返神經(jīng),這也可能是文獻(xiàn)NRLN發(fā)生率低于神經(jīng)監(jiān)測后的發(fā)現(xiàn)率的原因。2.2.1術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測能提高對NRLN的發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)發(fā)表的時間特點(diǎn)顯示,5篇(5/28)文獻(xiàn)為2006年及以前發(fā)表,23篇(23/28)為2007年及以后發(fā)表。NRLN報道率在增加