急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病21例報(bào)告

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病21例報(bào)告

急性泛發(fā)性發(fā)育性膿毒癥（gap）是一種罕見(jiàn)的發(fā)育性疾病，主要與藥物、感染或接觸某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。該病以突然發(fā)生的彌漫性紅斑基礎(chǔ)上非毛囊性膿皰為臨床特點(diǎn),多數(shù)病例病程短,可自行緩解。為了進(jìn)一步了解該病的病因、臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療方法,現(xiàn)將我所2006～2009年收治的21例AGEP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)21例AGEP患者中,男11例,女10例;年齡2～50歲,<14歲10例。1.2分析對(duì)21例AGEP的病因、用藥史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性分析。2結(jié)果2.1中藥和大環(huán)內(nèi)酯類春夏季發(fā)病15例,秋冬季發(fā)病6例;12例有明確用藥史,其中β內(nèi)酰胺類3例,中藥3例,中成藥2例,解熱鎮(zhèn)痛類2例,大環(huán)內(nèi)酯類1例,3例用藥不詳;6例有上呼吸道感染和/或急性扁桃體炎;1例為服用“龍蝦”后發(fā)病,另有2例無(wú)明顯誘因。所有患者既往均無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)銀屑病史及銀屑病家族史。2.2血清學(xué)及熱性病皮損均表現(xiàn)為大片彌漫性腫脹性紅斑,其上可見(jiàn)較多針尖至針帽大小非毛囊性膿皰(直徑小于5mm),壁薄易破,1例患者出現(xiàn)大皰。皮損始發(fā)于軀干7例、頸部6例、面部4例、上肢3例、腘窩1例,迅速蔓延至軀干、四肢,有4例患者皮損以皺褶部為重。膿皰吸收時(shí)間為入院后2～7天,膿皰消退后出現(xiàn)糠秕狀細(xì)薄脫屑。該組均無(wú)紫癜、靶形紅斑、口腔潰瘍及皮膚剝脫等表現(xiàn)。17例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,最高體溫37.4℃～39.8℃,其中37.3℃～38℃5例,38.1℃～39℃8例,>39℃4例。5例患者出現(xiàn)明顯乏力、精神欠佳及全身不適,1例患者出現(xiàn)雙下肢輕度水腫。均無(wú)關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。21例患者均出現(xiàn)明顯瘙癢,7例患者同時(shí)出現(xiàn)觸痛。2.3例患者細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝酶計(jì)數(shù)和c反應(yīng)蛋白、b液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)21例患者中,14例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率均升高,3例白細(xì)胞總數(shù)正常但中性粒細(xì)胞比率增高;4例嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;6例肝酶輕度升高;2例補(bǔ)體C3降低;有9例患者檢測(cè)C反應(yīng)蛋白,其中5例升高;所有患者大小便常規(guī)及腎功未見(jiàn)明顯異常。2.4葡萄糖酸鈣等3種抗感染藥的使用對(duì)于藥物誘發(fā)的12例患者,首先囑患者停用及避免再次接觸可疑致敏藥物及與其結(jié)構(gòu)相似的藥物。所有患者均加強(qiáng)抗過(guò)敏治療,聯(lián)合使用H1、H2受體拮抗劑,同時(shí)給予葡萄糖酸鈣、維生素C及其他對(duì)癥支持治療。其中10例患者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療,相當(dāng)于強(qiáng)的松0.7～2mg/(kg·d)的初始劑量,待皮損控制后逐漸減量至停藥。另有8例予以靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液治療。由感染誘發(fā)伴有明顯感染癥狀的患者同時(shí)使用克林霉素、阿奇霉素或左氧氟沙星抗感染。發(fā)熱患者體溫在治療1～3天后降至正常,2～7天后膿皰吸收、干涸、脫屑。21例患者住院天數(shù)為3～15天,其中2例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院,8例好轉(zhuǎn),痊愈出院11例。3關(guān)于男性感染、分離和感染的發(fā)病機(jī)理AGEP是一種無(wú)菌性膿皰性皮膚病,由Btylot于1980年首先命名并報(bào)道。以往認(rèn)為其是一種少見(jiàn)疾病,但隨著皮膚科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入,近年來(lái)的報(bào)道逐漸增多。AGEP可發(fā)生在任何年齡,成年人多見(jiàn),兒童相對(duì)較少。但本組資料兒童占47.6%(10/21),說(shuō)明兒童發(fā)病可能并不少見(jiàn)。大多數(shù)報(bào)道顯示該病發(fā)病率女性高于男性,但本組資料中男性略多于女性。關(guān)于本病的季節(jié)性目前報(bào)道較少,僅有Davidovici等報(bào)道該病夏季發(fā)病高于冬季,本組資料中春夏季發(fā)病占71.4%(15/21),與其報(bào)道一致。AGEP的病因尚不十分明確,絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與藥物有關(guān)。Roujeau等的研究發(fā)現(xiàn),約90%的病例發(fā)病前有用藥史,其中抗生素占71%,最常見(jiàn)的藥物是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。但近期在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模病例對(duì)照研究顯示,AGEP的高度疑似藥物為普那霉素、氨芐青霉素/羥氨芐青霉素、喹諾酮類,(羥基)氯喹、磺胺藥物、特比奈芬及地爾硫卓,而大環(huán)內(nèi)酯類、非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥與其相關(guān)性反而較小。本組患者發(fā)病前使用藥物的占57.1%(12/21),明顯低于其他報(bào)道。臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者Chang等的研究也顯示與系統(tǒng)使用藥物有關(guān)的AGEP比率較國(guó)外某些研究低,認(rèn)為這可能是AGEP在亞洲人中的一個(gè)表現(xiàn)。除了藥物因素外,感染、水銀、紫外線照射及蜘蛛咬傷等也被認(rèn)為是AGEP的誘發(fā)因素。目前報(bào)道與AGEP有關(guān)的病原微生物主要包括腸道病毒、腺病毒、細(xì)小病毒B19、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、衣原體、鏈球菌和某些寄生蟲(chóng)(棘球蚴)。本組中28.6%(6/21)的患者發(fā)病前有感染史(上呼吸道感染和/或急性扁桃體炎),說(shuō)明病毒和/或細(xì)菌感染在其發(fā)病中起一定作用。除以上17例患者外,另有1例患者是因服用“龍蝦”后出現(xiàn),還有2例患者無(wú)明顯誘因,提示食物及其他一些尚未被重視的因素可能也與AGEP發(fā)病有關(guān)。就發(fā)病機(jī)理而言,學(xué)者們普遍認(rèn)為AGEP是一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。藥物特異性T細(xì)胞產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞趨化的細(xì)胞因子,如IL-8/CXCL8,激活和募集中性粒細(xì)胞。這又可能轉(zhuǎn)而通過(guò)大量釋放額外的炎性細(xì)胞因子/細(xì)胞趨化因子(如INF-r、GM-CSF、IL-5和RANTES)及藥物特異性細(xì)胞毒作用而在皮膚中激發(fā)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。CD4+和CD8+T細(xì)胞遷移至表皮,通過(guò)穿孔素/粒酶B和Fas-FasL的殺傷機(jī)制導(dǎo)致水皰形成,之后中性粒細(xì)胞充滿水皰使其變?yōu)槟摪?。另?基因易感性也被認(rèn)為在AGEP的發(fā)生中起作用,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與一般人群相比,人類白細(xì)胞抗原B51、DR11、DQ3在AGEP患者中更為常見(jiàn),但這還需要更多的研究來(lái)證明。AGEP的臨床表現(xiàn)主要為在泛發(fā)性水腫性紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量直徑小于5mm的非毛囊性膿皰,伴有或不伴有面部浮腫、紫癜、大皰或靶形皮損;輕微的黏膜損害(最多的是口腔黏膜)可能發(fā)生在大約20%病例。皮損處組織病理學(xué)特征為表皮內(nèi)或角質(zhì)層下膿皰伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變化:真皮淺層水腫,血管周圍豐富的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),白細(xì)胞碎裂性血管炎或角質(zhì)形成細(xì)胞灶性壞死。本組1例患者出現(xiàn)大皰,無(wú)患者出現(xiàn)紫癜、靶形損害和黏膜損害。除皮膚癥狀以外,AGEP通常伴有發(fā)熱(>38℃)及白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于7000/μl,可能出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多,內(nèi)臟器官通常不受累,但也有少數(shù)內(nèi)臟受損的報(bào)道。本組病例中81.0%(17/21)的患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)升高;19.0%(4/21)的患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;81.0%(17/21)的患者有不同程度發(fā)熱,其中70.6%(12/17)>38℃;無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟器官損害。除以上表現(xiàn)外,本組中部分患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白增加,與Chang等的報(bào)道一致。AGEP的診斷需排除其他無(wú)菌性膿皰性皮膚病,主要需與膿皰型銀屑病及角層下膿皰病鑒別。膿皰型銀屑病患者通常有尋常型銀屑病病史,其發(fā)生與外用刺激性大的藥物或不規(guī)則系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。雖然膿皰型銀屑病患者也表現(xiàn)為發(fā)熱及紅斑基礎(chǔ)上的膿皰,但膿皰的發(fā)生與發(fā)熱程度一致,其病程較AGEP長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作;此外,患者還可出現(xiàn)溝紋舌、指(趾)甲增厚、渾濁等改變。病理上除Kogoji膿皰外,還可見(jiàn)棘層肥厚等尋常型銀屑病的病理特點(diǎn)。角層下膿皰病病因不明,多見(jiàn)于中年女性,患者一般不出現(xiàn)發(fā)熱及外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等,膿皰反復(fù)發(fā)作,可持續(xù)多年,根據(jù)其臨床特點(diǎn)可將其與AGEP鑒別。另外,因部分AGEP患者會(huì)出現(xiàn)紫癜、大皰或靶形皮損,故其還需要與Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥鑒別。由藥物誘發(fā)的AGEP與藥疹治療原則相同,祛除致敏藥物為治療的關(guān)鍵,糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥物的使用一般能在短期內(nèi)控制病情。值得一提的是,已經(jīng)有一些個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)并證實(shí)糖皮質(zhì)激素也可以誘發(fā)AGEP,這需要引起我們的高度重視及警惕。與感染有關(guān)的病例,要同時(shí)進(jìn)行抗感染治療。我們認(rèn)為AGEP為急性、自限性疾病,自然病程一般不超過(guò)15天,預(yù)后較好,所以最主要的是停用可疑致敏物及對(duì)癥支持治療,并不需要對(duì)每一位患者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。本組中僅有10例患者系統(tǒng)使用激素治療,其余患者使用復(fù)方甘草酸苷或一般抗過(guò)敏及支持治療,均取得較好療效。這與Davidovici等的觀點(diǎn)及研究結(jié)果相似。綜上所