第八章-護理程序

第八章護理程序

教學目標掌握護理程序及護理診斷的概念掌握護理評估、護理診斷、護理計劃的內容；能夠正確書寫護理診斷、護理目標熟悉護理程序的特點熟悉護理診斷、護理目標的正誤判斷鑒別主觀資料和客觀資料了解護理程序的發(fā)展史情景導入李女士，32歲。主因怕熱、多汗、心悸、消瘦6個月，加重2周，于8時30分入院。患者6個月前無明顯誘因出現體重下降、怕熱、多汗、心慌、脾氣暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周來心慌加重，寫字時出現手抖。門診以“甲狀腺功能亢進”收住院。護士小張接診請根據上述資料，針對病人存在的健康問題列出相應的護理診斷3上述情景中病人存在的主要護理問題是什么？2護士小張接診后收集到病人哪些有價值的資料？1請針對首優(yōu)問題制定護理計劃4情景導入教學內容第一節(jié)概述護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)01第一節(jié)概述第一節(jié)概述護理程序的概念及發(fā)展歷史護理程序的相關理論基礎一、護理程序的概念及發(fā)展歷史

（一）護理程序的概念護理程序（nursingprocess）是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應。（二）護理程序的發(fā)展歷史1955年之后1967年之后1973年赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。蓋比和拉文在護理程序中加入了護理診斷。美國護士會將護理程序發(fā)展為評估、診斷、計劃、實施、評價。1982年，美國注冊護士執(zhí)照考試將護理程序納入考試結構（三）護理程序的步驟評估診斷計劃實施評價護理評估（nursingassessment）：是護理程序的第一步，是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集服務對象生理、心理、社會、精神及文化方面的健康資料，并進行整理以發(fā)現和確認其健康問題護理診斷（nursingdiagnosis）是在評估基礎上對所收集的資料進行分析，從護理的角度描述服務對象的健康問題護理計劃（nursingplanning）是針對護理診斷所涉及的健康問題制定出一系列預防、消除或減輕這些問題的護理措施及方法，包括排列護理診斷的順序、確定預期目標、制定護理措施及書寫護理計劃護理實施（nursingimplementation）

是護士及服務對象按照護理計劃共同參與實踐護理活動的過程護理評價（nursingevaluation）是將服務對象對護理活動的反應、護理效果與預期的護理目標進行比較，以評價目標完成情況必要時，應重新評估服務對象的健康狀態(tài)，引入下一個護理程序的循環(huán)51234護理評估護理實施護理診斷護理計劃護理評價控制論系統(tǒng)論壓力與適應理論需要理論信息論以及解決問題論成長與發(fā)展理論理論基礎二、護理程序的相關理論基礎

由美籍奧地利生物學家路得維格·貝塔朗菲于20世紀20年代提出將有機體當作一個整體或系統(tǒng)來考慮的觀點，1937年他首次提出“一般系統(tǒng)論”的概念。路得維格·貝塔朗菲系統(tǒng)的整體功能大于各要素功能之和整體性系統(tǒng)各要素之間相互聯系、相互制約,任何一要素功能發(fā)生了變化，都會引起其它要素乃至整體功能發(fā)生相應變化。關聯性12系統(tǒng)的屬性

3.動態(tài)性系統(tǒng)隨時間的變化而變化4.層次性系統(tǒng)是由各要素(子系統(tǒng))組成的，同時一個系統(tǒng)本身又是組成更大系統(tǒng)的一個要素(子系統(tǒng))5.集合性每一系統(tǒng)都由兩個或兩個以上的要素組成，單個元素或簡單事物不能稱為系統(tǒng)系統(tǒng)的分類按系統(tǒng)的組成要素性質分類自然系統(tǒng)：指由自然物體所組成的、客觀存在的系統(tǒng)，如人體系統(tǒng)、生態(tài)系統(tǒng)等人為系統(tǒng)：指為達到某種目的而人為建立起來的系統(tǒng)，如計算機軟件系統(tǒng)等。0102按系統(tǒng)運動的狀態(tài)分類靜態(tài)系統(tǒng)：指系統(tǒng)狀態(tài)不隨時間變化，具有相對的穩(wěn)定性。如一個建筑群動態(tài)系統(tǒng)：指系統(tǒng)狀態(tài)隨時間的變化而變化。0201按系統(tǒng)的內容分類實體系統(tǒng)：指以物質實體構成的系統(tǒng)，如動物、植物、儀器等。概念系統(tǒng)：指由非物質實體構成的系統(tǒng)，如護理學理論系統(tǒng)、計算機系統(tǒng)等。按系統(tǒng)的復雜程度分類

（1）超系統(tǒng)：是指較復雜、高層次的系統(tǒng)。（2）子系統(tǒng)：較簡單、低層次的系統(tǒng)。子系統(tǒng)可自成一個系統(tǒng)，同時它又是超系統(tǒng)的一部分。一個系統(tǒng)是子系統(tǒng)還是超系統(tǒng)是相對而言的按系統(tǒng)與環(huán)境的關系分類

（1）閉合系統(tǒng)：指不與環(huán)境進行物質、能量和信息交流的系統(tǒng)。

（2）開放系統(tǒng)：指與環(huán)境不斷地進行物質、能量和信息交流的系統(tǒng)。開放系統(tǒng)與環(huán)境的聯系是通過輸入、輸出與反饋來完成的。（二）控制論重要概念--黑箱：將“黑箱”方法引入到護理程序中，服務對象相當于不打開的“黑箱”系統(tǒng)，通過觀察其外部功能、行為是否達到預期目標，進行信息反饋，控制調節(jié)系統(tǒng)的再輸入，直到系統(tǒng)輸出的功能及行為達到預期目標。02第二節(jié)護理評估一、概念

有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。評估是一個動態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護理程序的各個步驟，既是確立護理診斷和實施有效護理措施的基礎，也是評價護理效果的參考。一、收集資料0102030405服務對象家屬及重要影響人

其他醫(yī)務人員病歷和記錄醫(yī)療護理文獻（一）資料的來源一、收集資料（二）資料的內容

一般資料生活狀況及自理程度健康檢查心理社會資料收集資料的方法主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒交談01癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應等觀察02客觀資料健康評估03病例、護理記錄、文獻等查閱文獻04三、資料的分類資料按來源分為兩類——主觀資料和客觀資料主觀資料：即病人的主訴，是指服務對象對自己健康狀況的認知和體驗。如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等客觀資料：指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關服務對象健康狀況的資料。如體重下降、血壓升高等我今天感到煩悶1我不想吃東西2我覺的服藥后疼痛好多了3病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C4病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊5血壓下降、水腫、心臟雜音6小試牛刀胸悶心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味睡不好覺，頭昏（二)按照資料的時間分為——既往資料和現在資料既往資料：是指與服務對象過去健康狀況有關的資料。如過去手術經驗、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等現在資料：是指與服務對象現在健康狀況有關的資料。如現在的血壓、脈搏、飲食、排泄狀況等五、護理評估的步驟澄清含糊資料

如果在資料收集整理過程中，發(fā)現有些資料內容不夠完整或不夠確切，應進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性核實主觀資料

主觀資料常來源于服務對象的主觀感受，不可避免地會出現一定偏差，需要用客觀資料對主觀資料進行核實核實資料護理評估分為收集、核實、整理、分析和記錄資料五個步驟整理資料按Maslow的需要層次論分類01按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類02按人類反應型態(tài)分類03依據馬斯洛需要層次進行分類如體溫升高、心動過速、腹痛、水樣便等生理的需要01如對醫(yī)院環(huán)境的陌生，夜間睡眠需開燈，術前精神緊張，走路易摔倒等安全的需要02如病人害怕孤獨，希望有親友來探望等愛與歸屬的需要03如病人說“你們怎么用這種口氣和我說話”，“你們應該征求我的意見”等尊重的需要04如擔心住院會影響工作、學習，無法實現自己的理想等自我實現的需要05請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人分析資料01檢查有無遺漏02找出異常03找出相關因素和評估危險因素記錄資料所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字03第三節(jié)護理診斷一、護理診斷的概念護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭、社區(qū)對現存或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到二、護理診斷的分類1.現存的護理診斷是對個人或社區(qū)服務對象進行評估時發(fā)現目前已存在的健康問題或反應的描述如：體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼2.潛在的護理診斷是對易感的個人或社區(qū)服務對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應的描述用“有……危險的”描述。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險

健康的護理診斷是對個體、家庭或社區(qū)服務對象具有的達到更高健康水平潛能的描述如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強

綜合的護理診斷是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現存的或潛在的護理診斷如：遷居應激綜合征

0304四、護理診斷的組成部分名稱定義診斷依據相關因素名稱：是對護理對象的健康狀況的概括性描述常用“改變、受損、缺陷、無效、低效”描述例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、低效型呼吸形態(tài)等01定義：是對名稱（護理診斷）的一種清晰的、準確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別例如：體溫過高的定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)“清理呼吸道無效”：個體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)023.診斷依據：是指作出該護理診斷的臨床判斷標準。根據資料在診斷中所起的作用分為主要依據：指證實該診斷所應具有的一組癥狀和體征及有關病史次要依據：指證實該診斷多數情況下會出現的癥狀、體征和病史4.相關因素：是指引發(fā)服務對象健康問題的原因或情境常見因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據]主要依據：體溫高于正常范圍。次要依據：1.皮膚潮紅、發(fā)熱。

2.心率和脈搏增快。

3.可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1.病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2.治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3.情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4.年齡因素新生兒或老年人。舉例例2——名稱:活動無耐力定義：個體進行日?；顒踊蚱渌顒訒r生理耐受力降低的狀態(tài)診斷依據主要依據：①活動后疲乏無力②活動后有異常生理反應

次要依據：①面色蒼白或紫紺；②眩暈、意識模糊；③心電圖顯示有心肌缺血或心律失常52名稱:活動無耐力相關因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代謝能量消耗增加情境因素：工作生活負擔過重、角色過多、缺乏休息

治療因素：長期臥床年齡因素：53三、護理診斷的陳述護理診斷的陳述結構要素有健康問題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）護理診斷主要有以下三種陳述方式三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)例如，體溫過高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關（E）兩部分陳述即PE公式，只有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現。例如，有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關（E）一部分陳述只有P，多用于健康的護理診斷。例如，母乳喂養(yǎng)有效（P）護理診斷書寫的注意事項使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應明確、規(guī)范一個護理診斷針對一個健康問題，一個病人可有多個護理診斷，并隨病情發(fā)展而變化護理診斷應明確相關因素護理診斷“知識缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識缺乏：缺乏XX的知識”避免使用可能引起法律糾紛或有關價值判斷的語句應是護理職責范疇內能夠予以解決或部分解決的

護考模擬11有關護理程序的解釋，不正確的是A.是以系統(tǒng)論為理論依據B.其目標是增進或恢復護理對象的健康C.是有計劃有決策與反饋功能的過程D.是指導護士工作及解決問題的工作方法E.是由評估，診斷，計劃，實施四個步驟組成58

22記錄資料下述選項不妥的是A.資料應及時記錄B.主觀和客觀資料應盡量使用病人的語言C.正確反映病人的問題D.避免護士的主觀判斷和結論E.描述的詞語應確切59

34下列資料中屬于病人客觀資料的是A.頭部劇痛B.入睡困難C.咽喉部充血D.惡心，不舒服E.沒有食欲資料的最主要來源是A.病歷B.病人C.參閱文獻D.病人家屬E.其他醫(yī)務人員60

下列哪項不屬于護理診斷A.發(fā)熱待查B.有感染的危險C.恐懼D.皮膚完整性受損E.便秘56下列內容中哪項屬于病人的主觀資料A.咽喉部充血B.體液不足C.頭部劇痛D.血壓過高E.失血性休克61

下列不符合護理診斷書寫要求的是A.一個診斷可針對病人多個健康方面的問題B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂C.護理診斷必須以收集資料為依據D.護理診斷應能指出護理工作的方法E.護理診斷必須是用護理措施可以解決的762

第四節(jié)護理計劃護理計劃一、護理診斷排序（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序

當服務對象出現多個護理診斷或者問題（包括合作性問題）時，需要先對這些護理診斷/問題進行排序，以便根據問題的輕、重、緩、急來安排護理工作。護理問題在優(yōu)先次序上可分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題和次優(yōu)問題三類首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題指雖然不直接威脅生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題指對生命威脅最大，需要立即解決的問題指個人在應對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預后并不直接相關（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序排列原則3.排序時考慮服務對象的主觀需求1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題4.排序不是固定不變的2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要（二）排列護理診斷的原則二、確定護理目標預期目標也稱預期結果，是護士期望服務對象接受照護之后能夠達到的健康狀態(tài)或行為的改變。預期目標針對護理診斷而提出，是選擇護理措施的依據，也是評價護理措施的標準。每個護理診斷都應有相應的預期目標短期目標

是指在較短的時間內（一般指一周）能夠達到的目標例：每周體重減輕0.5公斤長期目標

是指需要相對較長時間（數周、數月）才能達到的目標例：六個月內體重減輕5公斤（一）目標的種類主語+謂語+行為標準+條件、時間狀語如：狀語主語謂語行為標準三日后病人拄拐行走50米

狀語（二）目標的陳述方式目標應以服務對象為中心目標應具有明確的針對性和單一性目標應切實可行目標應具體、便于評價實現預期目標的過程需要服務對象的積極合作

目標應具有時限性潛在并發(fā)癥是合作性問題，護士只能監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展

（三）確定預期目標的注意事項三、制定護理措施護理措施（nursingintervention）也稱為護理干預，是護士幫助服務對象實現預期目標的具體實施方法，規(guī)定了解決健康問題的護理活動的方式與步驟。制定護理措施的過程需要護士針對護理診斷，結合服務對象的具體情況，運用評判性思維與護理專業(yè)知識和實踐經驗做出決策獨立性護理措施合作性護理措施依賴性護理措施（一）護理措施的分類分類護士不依賴醫(yī)囑，而是運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動

護士與其他醫(yī)務人員共同合作完成的護理活動護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動（二）護理措施的內容主要包括病情觀察、基礎護理、飲食護理、護理體檢及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對癥護理等。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能喪失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應（三）制定護理措施的注意事項護理措施應具有科學依據護理措施應有針對性護理措施應切實可行護理措施應保證服務對象的安全護理措施應具體、明確、全面鼓勵服務對象參與護理措施的制定

四、書寫護理計劃護理計劃是將護理診斷、目標、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。書寫護理計劃有利于醫(yī)療團隊成員之間的溝通，便于分配工作時間與資源，并有助于提高護理質量第五節(jié)護理實施護理實施實施護理實施前的準備

實施過程的舉措

實施后的記錄

一、實施前的準備1.重新評估2.審閱和修改3.分析所需知識和技能4.預測可能的并發(fā)癥及預防措施5.組織實施計劃的資源

二、實施過程的舉措（一）實施過程將所計劃的護理活動加以組織、落實執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護理有機結合解答服務對象及家屬的咨詢問題及時評價實施的效果及護理質量繼續(xù)收集資料不斷補充和修正護理計劃與其他醫(yī)務人員保持良好關系，做好交班工作二、實施過程的舉措（二）實施方法操作管理教育咨詢記錄與報告三、實施后的記錄（一）護理記錄的內容包括實施護理措施后服務對象、家屬的反應及護士觀察到的效果，服務對象出現的新的健康問題與病情變化，所采取的治療和護理措施，服務對象的身心需要及其滿足情況，各種癥狀、體征，器官功能的評價，服務對象的心理狀態(tài)等1.PIO的格式P——ProblemI——InterventionO——Outcome2.SOAPIE格式3.DAR格式

4.PIE格式

（二）護理記錄的方法第六節(jié)護理評價一、護理評價的目的二、護理評價的過程三、護理質量的評價護理評價一、護理評價的目的1.了解服務對象對健康問題的反應2.驗證護理效果3.調控護理質量4.為科學制訂護理計劃提供依據

二、護理評價的過程（一）建立評價標準

根據護理程序的基本理論與原則，選擇能驗證護理診斷及護理目標實現的可觀察、可測量的指標作為評價標準。計劃階段所確定的預期目標可作為護理效果評價的標準二、護理評價的過程（二）收集資料

護士可根據評價標準和評價內容，通過直接訪談、檢查、評估服務對象，訪談家屬及翻閱病歷等方式收集相關主客觀資料。護理評估與護理評價兩者收集資料的方法相似，但目的不同，前者是將收集的資料與正常值比較；后者則是將收集的資料與預期目標做比較二、護理評價的過程（三）評價效果

1.列出實施護理措施后服務對象實際行為或反應變化

2.將服務對象的反應與預期目標比較，判斷預期目標實現的程度，包括（1）預目標完全實現（2）預期目標部分實現（3）預期目標未實現預期目標執(zhí)行措施后患者反應實現程度病人一周后能行走50m病人已能走50m完全實現病人能走20m部分實現病人拒絕下床或行走無力未實現（三）評價效果評價效果（四）重審護理計劃1.在評價的基礎上，對目標部分實現或未實現的原因進行分析，找出問題之所在（1）所收集的基礎資料是否真實、全面、準確（2）護理診斷是否正確（3）預期目標是否合適（4）護理措施是否有針對性且得到有效落實（5）服務對象及家屬是否積極配合（6）病情是否已經改變？原定計劃是否失去有效性（四）重審護理計劃2.對健康問題重新估計后，做出全面決定。一般有以下四種可能

（1）停止（2）繼續(xù)（3）取消（4）修訂三、護理質量的評價護理評價雖然是